Tag: chirurgo plastico

Anatomia della parete addominale anteriore

Posted on by andreapiedimonte in addominoplastica

La parete addominale anteriore si estende dal bordo inferiore delle coste al pube e alle creste iliache. Lateralmente si estende fino alle regioni lombari. Si può dividere in 3 piani: superficiale, muscolo-aponeurotico e peritoneale.

PIANO SUPERFICIALE

La pelle dell’addome si divide in 9 regioni: 3 mediane ( epigastrio, regione peri-ombelicale e ipogastrio ) e 3 laterali ( ipocondrio, fianco e fossa iliaca ). 

L’ombelico é situato all’intersezione tra la linea mediana e una linea orizzontale tangente al punto più alto delle creste iliache. E’ posizionato all’incirca nel punto medio tra il pube e l’apofisi xifoidea dello sterno. La distanza che separa l’ombelico  e i peli pubici é di circa 10 centimetri. Questa distanza é costante, a differenza delle variazioni anche importanti della morfologia addominale, sia in altezza che in larghezza.   

Il pannicolo adiposo si divide in due strati separati dalla fascia superficialis ( o fascia di Scarpa ):

  • Superficiale, molto vascolarizzato ma povero di vasi linfatici
  • Profondo, poco vascolarizzato ma ricco di linfatici

La fascia superficialis é una struttura fibro-elastica che rappresenta una vestigia dei muscoli pellicciai addominali. Le sue fibre formano la plica sovra-pubica e quella sovra-ombelicale.   

La cute della parete addominale anteriore viene vascolarizzata da due sistemi arteriosi anastomizzati tra di loro: 

  • Le arterie muscolo-cutanee perforanti i muscoli retti addominali, provenienti dalle arterie epigastrica superiore e inferiore. Il sistema dell’epigastrica inferiore prevale su quello dell’epigastrica superiore. La concentrazione di perforanti é massima nella regione peri-ombelicale, a partire dalla quale si irradiano per anastomizzarsi in una rete sottocutanea con le seguenti
  • Le arterie cutanee dirette, provenienti dalle arterie intercostali, lombari, epigastrica superficiale inferiore, pudenda, circonflessa iliaca superficiale e profonda.     

Il drenaggio venoso é analogo, ma non necessariamente satellite delle arterie. Si effettua verso due zone a bassa pressione venosa: l’epigastrio e gli inguini.  

Il drenaggio linfatico viene effettuato da due reti di vasi: 

  • profondi, che accompagnano le arterie epigastrica superiore e inferiore
  • superficial, che si trovano sotto la fascia superficialis; la regione sovra-ombelicale drena verso i linfonodi ascellari e mammari interni, quella sotto-ombelicale verso i linfonodi inguinali superficiali. 

PIANO MUSCOLO-APONEUROTICO 

E’ costituito dai 3 muscoli larghi dell’addome, che dalla superficie verso la profondità sono: obliquo esterno, obliquo interno, trasverso dell’addome. E dai muscoli  retti dell’addome, che hanno più importanza in chirurgia plastica, la cui anatomia verrà descritta di seguito.

I due muscoli retti dell’addome si estendono lungo la linea mediana, dal pube al torace. Originano in alto da 5a, 6a e 7a cartilagine costale e dall’apofisi xifoidea dello sterno. Si inseriscono con due fasci distinti ( interno ed esterno ) sul pube. Presentano da 2 a 5 iscrizioni tendinee trasversali, nella maggior parte dei casi incomplete, cioè che raramente si estendono a tutta la larghezza e a tutto lo spessore del muscolo. Se ci sono due o tre iscrizioni, come spesso accade, una è all’altezza dell’ombelico e le altre si trovano al di sopra. 

Guaina. Ogni muscolo retto dell’addome é contenuto in una guaina costituita dalla fascia dei muscoli larghi dell’addome ( obliquo esterno, obliquo interno e trasverso ). La parete posteriore di questa guaina è tendinea in alto e fibro-cellulare in basso: il limite tra queste due zone é l’arcata del Douglas, che rappresenta il bordo inferiore concavo in basso della parete posteriore della guaina, all’incirca a metà della distanza tra ombelico e pube. I due muscoli retti sono separati da un rafe tendineo chiamato linea alba, costituita dall’incrocio delle fibre tendinee dei muscoli larghi dell’addome. E’ larga a livello sovra-ombelicale ( 2 cm circa ), dove i due muscoli sono distanti l’uno dall’altro, e stretta sotto l’ombelico, dove i due muscoli si toccano. 

Vascolarizzazione. Hanno una vascolarizzazione assicurata da due peduncolo dominanti ( tipo III della classificazione di Mathes e Nahai ): i vasi epigastrici superiori e inferiori, che si anastomizzano tra loro nello spessore del muscolo al di sopra dell’ombelico attraverso vasi di piccolo calibro. Da questi due vasi nascono numerose branche vascolari destinate alla pelle, che raggiungono perforando la fascia muscolare anteriore ( perforanti muscolo-cutanee ) o il bordo esterno e esterno della fascia muscolare ( perforanti fascio-cutanee interne ed esterne ). La maggior parte delle perforanti di grosso calibro si trova in regione peri-ombelicale, soprattutto verso i 2/3 interni del muscolo. La maggior parte dei vasi perforanti proviene dall’epigastrica inferiore e si anastomizzano in una rete sotto-cutanea, che irradia dall’ombelico versoi vasi circostanti. Il drenaggio venoso si effettua tramite vene comitantes, che sono poste intorno alle arterie perforanti descritte.          

PIANO PROFONDO 

E’ costituito dalla fascia trasversalis e dal peritoneo. La fascia trasversalis ricopre tutta l’estensione della faccia profonda del muscolo trasverso dell’addome, tranne che sotto l’arcata del Douglas, dove passa dietro il muscolo retto dell’addome. Il peritoneo parietale si trova dietro i muscoli e la fascia trasversalis. 

La conoscenza dell’anatomia durante un’addominoplastica serve ad ottenere dei buoni risultati senza determinare ritardi di cicatrizzazione da eccessiva devascolarizzazione della cute residua durante la procedura.   

Anatomia del seno

Posted on by andreapiedimonte in mastopessi, mastoplastica additiva, mastoplastica riduttiva, ricostruzione mammaria

Il seno é una ghiandola che come unico mezzo di sospensione ha la pelle che lo ricopre, fissata alla parete toracica dai legamenti di Cooper e dal capezzolo.

I legamenti di Cooper sono dei sepimenti fibrosi diretta continuazione della fascia superficialis che connettono la pelle della mammella alla fascia del muscolo grande pettorale attraversando la ghiandola mammaria.

Il capezzolo è il punto di massima aderenza tra cute e ghiandola mammaria, verso il quale convergono tutti i canali galattofori e il tessuto connettivo che separa i lobuli ghiandolari.

Il solco sottomammario delimita inferiormente la regione mammaria separandola dall’addome. E’ un ispessimento della fascia del muscolo pettorale che si ancora alla pelle all’altezza della VI-VII costa, con un andamento curvilineo a convessità inferiore.

La ghiandola mammaria é collocata prevalentemente dietro all’areola, mentre in periferia prevale il tessuto adiposo. E’ composta da 15-20 lobi disposti a grappolo intorno al capezzolo.

I muscoli della regione mammaria sono 5:

  • il grande pettorale alla cui fascia si appoggia la faccia posteriore della ghiandola mammaria
  • il piccolo pettorale completamente ricoperto dal precedente e che va dal processo coracoideo alla III-V costa
  • il dentato anteriore che é situato nella parte laterale del torace e sul quale si appoggia la parte inferiore e esterna della ghiandola mammaria
  • l’obliquo esterno che si trova nella parte anteriore e laterale dell’addome ed è costituito da digitazioni le cui prime cinque o sei si incrociano con quelle del muscolo dentato anteriore
  • il retto dell’addome origina dalla V-VI e VII costa e si inserisce al pube; la sua fascia di origine è in rapporto superiormente con il solco sottomammario 

Vascolarizzazione. L’areola e il capezzolo vengono vascolarizzati da una rete arteriosa peri-areolare formata da tre plessi connessi tra loro: 

  • plesso subdermico, che deriva prevalentemente dall’arteria mammaria esterna e in minima parte dalla mammaria interna, è superficiale ed irrora la cute
  • plesso pre-ghiandolare, che deriva prevalentemente dall’arteria mammaria interna ed anche esterna, è ad una profondità intermedia e irrora sia la cute che la ghiandola mammaria
  • plesso retro-ghiandolare, che deriva dalle arterie perforanti intercostali e vascolarizza prevalentemente la ghiandola mammaria

Questi tre plessi sono ampiamente anastomizzati tra loro e permettono il confezionamento di lembi porta-areola diversi.

Anche le vene che drenano l’areola e il capezzolo sono organizzati in tre plessi venosi: il plesso subdermico, superficiale, che circonda l’areola dalla quale si dirama in direzione centrifuga per drenare principalmente nelle vene del collo e nella mammaria interna. I due plessi pre e retroghiandolari invece drenano nelle perforanti della mammaria interna. Parte del drenaggio viene effettuato nella vena ascellare e nelle vene vertebrali attraverso perforanti intercostali.

Innervazione. La porzione superiore della mammella é innervata dai nervi sovraclaveari, provenienti dal plesso cervicale ( C3-C5 ), mentre la sensibilità della parte centrale e inferiore é data dai rami intercostali toracici T3-T6. I rami intercostali danno una parte della sensibilità all’areola, mentre è la branca laterale cutanea del IV nervo intercostale ad essere la principale afferente del complesso areola-capezzolo, con il quale entra in contatto dopo aver attraversato la ghiandola obliquamente dalla profondità verso la superficie.    

La conoscenza dell´anatomia del seno é importante sia in ricostruzione mammaria che nella mastoplastica additiva o riduttiva. 

Unità estetiche e ricostruzione facciale

Posted on by andreapiedimonte in ricostruzione facciale

Leonardo da Vinci ha formulato per primo le proporzioni ideali del viso, dividendolo in tre terzi di uguali dimensioni. Studi antropomorfici moderni hanno messo in luce come non esistano proporzioni ideali del volto e che la maggior parte dei canoni di bellezza espressi nel rinascimento non siano altro che idealizzazioni artistiche. I parametri stabiliti nella letteratura della chirurgia plastica moderna sono basati sul lavoro del 1984 di Powell e Humpreys.

Uomo vitruviano di Leonardo da Vinci

L’analisi delle proporzioni del volto si basa punti di repere che dipendono dai rapporti tra le ossa del massiccio facciale e i tessuti molli che li ricoprono. I punti di riferimento ossei delle analisi cefalometriche vengono utilizzate in chirurgia ortognatica. Il piano di Francoforte è il riferimento standard per il posizionamento dei pazienti che devono essere fotografati in vista di interventi chirurgici e che devono essere sottoposti a radiografie per la cefalometria.

Il piano di Francoforte passa tra il bordo superiore del condotto uditivo esterno e il punto più basso del margine infraorbitario. E’ stato definito al Congresso Mondiale di Antropologia a Francoforte sul Meno nel 1884: determina la posizione anatomica del cranio umano, in un soggetto normale e vivo, in rapporto al terreno con cui si mantiene parallelo

Il volto é diviso in unità estetiche che possono essere ulteriormente suddivise in subunità. Ogni unità estetica ha una omologia di colore, testura e spessore della pelle, oltre alla eventuale presenza di follicoli piliferi e ghiandole sebacee. Sono la fronte, le palpebre, gli zigomi, il naso, le labbra, il mento e le orecchie. 

Le subunità invece, che sono state descritte nel naso e nelle orecchie, sono divise da cambiamenti di angolazione della cute.

La pianificazione chirurgica richiede l’analisi di quali unità e subunità siano interessate dalla perdita di sostanza e di come vadano ricostruite.

La ricostruzione di migliore qualità viene garantita da una cute che sia simile alla cute asportata in termini di spessore e testura. E che faccia cadere le cicatrici ai confini delle unità o delle subunità estetiche.   

BIBLIOGRAFIA

  • Farkas LG, Hreczko TA, Kolar JC, et al: Vertical and horizontal proportions of the face in young adult North American caucasians: revision of neoclassical cannons. Plast Reconstr Surg 75:328, 1985
  • Powell N, Humphreys B: Proportions of the aesthetic face, New York, 1984, Thieme-Stratton

Mappa dei muscoli mimici e effetti della paralisi facciale

Posted on by andreapiedimonte in paralisi facciale

Il nervo facciale é un nervo prevalentemente motore che attiva i muscoli mimici, responsabili dell’espressività del volto, del sostegno dei tessuti molli e della protezione dei suoi orifizi naturali.

I muscoli mimici hanno stretti rapporti con la pelle del volto, alla quale sono attaccati attraverso giunzioni dermiche molto strette. Le variazioni delle zone di aderenza cutanea dei muscoli mimici determinano la moltitudine di  solchi e rughe che si osservano durante l’invecchiamento e che sono propri di ciascun individuo, o linee di Langer. 

I due muscoli a svolgere un ruolo fondamentale nella chiusura degli orifizi naturali del volto sono il muscolo orbicolare dell’occhio e l’orbicolare della bocca. 

Il muscolo orbicolare dell’occhio ha la forma di un anello ellittico quasi completo intorno alla rima palpebrale, che si interrompe solo medialmente, tra l’origine e l’inserzione. La contrazione di questo muscolo determina la chiusura della rima palpebrale, convoglia le lacrime verso l’angolo interno dell’occhio e ne facilita il deflusso dilatando il sacco lacrimale.

Il muscolo orbicolare della bocca partecipa largamente alla costituzione delle labbra e si presenta come un anello ellittico disposto intorno alla rima buccale. Con la sua azione restringe o chiude la rima buccale e fa sporgere in avanti le labbra.    

Mappa dei muscoli mimici. Il sistema dei muscoli mimici é diverso dal resto dei muscoli del corpo: sono muscoli piatti, nastriformi, con fibre muscolari interdigitate terminanti direttamente sulla pelle. Non hanno una composizione omologa, perchè in alcuni prevalgono fibre lente e in altri fibre veloci.

In uno studio anatomico del 1990, i muscoli mimici sono stati analizzati e classificati sulla base del tipo di fibre predominanti, in muscoli lenti, intermedi e veloci. La muscolatura mimica facciale ha la più grande variabilità di composizione di fibre muscolari di tutto l’apparato muscolo-scheletrico. I muscoli più veloci dell’organismo sono i muscoli fasici posizionati intorno all’occhio e al naso. Il muscolo buccinatore e l’occipito-frontale sono due dei muscoli più lenti dell’organismo, con percentuali di fibre lente simili a quelle dei muscoli posturali. 

Le branche nervose del nervo facciale che vanno ai muscoli veloci ( come il muscolo orbicolare dell’occhio ) trasmettono impulsi ad una velocità diversa rispetto a quelle che si occupano dei muscoli lenti ( come il muscolo buccinatore ). 

 

Le funzioni altamente differenziate del nervo facciale trovano piena corrispondenza nell’alta differenziazione del suo organo effettore, la muscolatura mimica, che consente l’espressione di emozioni, di differenti grado di tono facciale, di riflessi fasici di protezione e di sinergia integrata come la fonazione.

Conseguenze ricostruttive. Dalla conoscenza dell’anatomia del nervo facciale e della muscolatura mimica deriva la spiegazione per cui una paralisi facciale inveterata, oltre alla perdita dell’espressività della parte di volto colpita, presenti anche la caduta dei tessuti molli di un emivolto e la difficoltà alla chiusura completa degli occhi e della bocca.

E di come sia difficile trovare nell’organismo un solo muscolo, prelevato vicino al volto ( come il caso del muscolo temporale ) o a distanza ( come i muscolo gracile o gran dorsale ) in grado di sostituire adeguatamente tutti i muscoli mimici paralizzati.

bibliografia

  • Freilinger G, Happak W, Burgasser G and Gruber H. Histochemical mapping and fiber size analysis of mimic muscles. Plast Reconstr Surg 1990, 86:422. 

Anatomia dell’orecchio esterno

Posted on by andreapiedimonte in otoplastica

Il padiglione auricolare é dietro l’articolazione temporo-mandibolare e la regione parotidea, davanti alla mastoide e sotto la regione temporale. 

E’ attaccato alla parte laterale del viso attraverso la parte media del suo terzo anteriore. E’libero nel resto della sua estensione, che forma con il cranio un angolo aperto in dietro, detto angolo oto-mastoideo, che misura normalmente meno di 40°. 

La faccia posteriore del padiglione è separata dalla regione mastoidea e temporale dal solco auricolare. La sua faccia anteriore presenta una serie di prominenze, che sono l’elice, l’antelice, il trago e l’antitrago. Circoscrivono una profonda depressione, la conca, in fondo alla quale sbocca il condotto uditivo esterno.

L’elice inizia nella concavità della conca con una cresta obliqua, la radice dell’elice. Poi circoscrive la circonferenza del padiglione e termina nella parte superiore del lobo con la coda dell’elice. Presenta talvolta un ispessimento del bordo libero della sua parte media, detto tubercolo di Darwin.

L’antelice é una prominenza smussa concentrica all’elice, che si divide in alto in due branche che delimitano una depressione, la fossa triangolare. Tra elice e antelice si trova un solco curvilineo, la scafa. 

Il trago é una prominenza appiattita e a forma triangolare che sovrasta l’ingresso del condotto uditivo esterno, del quale rappresenta l’opercolo mobile. E’ separato in alto dalla radice dell’elice dall’incisura anteriore, in basso dall’antitrago dall’incisura intertragica. Il trago non è un diretto prolungamento della guancia, ma crea con essa un angolo di 45°. 

L’antitrago è una piccola prominenza triangolare situata sotto l’antelice e dietro il trago, delimitato superiormente dal solco posteriore e inferiormente dall’incisura intertragica.  

La conca è una profonda depressione limitata: in avanti dal trago, in dietro dall’antelice e dall’antitrago. La radice dell’elice divide la conca in due parti: superiore, stretta ( la cymba della conca ) e inferiore, larga ( il cavum della conca ), che prosegue con il condotto uditivo esterno dal quale è separata attraverso una cresta smussa. I due terzi anteriori della conca sono aderenti alla parte mastoidea dell’osso temporale. Il suo terzo posteriore é libero, e si proietta a incontrare l’antelice.

Il lobo auricolare è una plica cutanea di forma variabile, situato alla parte inferiore del padiglione, del quale rappresenta all’incirca il terzo o il quarto dell’altezza. 

La conoscenza dell´anatomia dell´orecchio ha importanza sia durante una ricostruzione auricolare che durante l´intervento di otoplastica.

Blefaroplastica

Posted on by andreapiedimonte in blefaroplastica, lipofilling

Per il ringiovanimento palpebrale il mio intervento di scelta é la blefaroplastica superiore integrata da un lipofilling della regione orbitaria e malare.

I tessuti molli del volto tendono a scendere con un vettore verticale, creando un eccesso cutaneo più visibile alla palpebra superiore che inferiore, dove prevalgono invece le cosidette ‘ borse sotto gli occhi ‘. 

Queste derivano dalla progressiva discesa delle borse adipose palpebrali determinata dal rilassamento del setto orbitario che le contiene. Altro fenomeno che aumenta il volume delle borse palpebrali é il linfedema, cioè un accumulo di liquido interstiziale che distende ulteriormente la sottile cute della palpebra inferiore. Ultimo fenomeno che si osserva con il passare degli anni é la comparsa di un colorito bluastro della pelle della palpebra inferiore, causato dalla persistenza dei prodotti di degradazione dell’emoglobina contenuta nei capillari sanguigni. 

Palpebra superiore. Blefaroplastica superiore conservativa, asportando la sola pelle in eccesso e una eventuale parte di muscolo orbicolare nelle palpebre a cute più spessa, con eventuale ridistribuzione delle borse palpebrali che fuoriescono dal setto orbitario.

Palpebra inferiore.  Lipofilling del solco naso-orbitario, eventuale rimozione di una piccola porzione di cute al di sotto del bordo ciliare e chirurgia rigenerativa ( nanofatgrafting ) di tutta la cute della palpebra inferiore per migliorare la qualità della pelle e ridurre l’intensità del colorito bluastro.   

L’associazione delle due tecniche precedenti è in grado di contrastare gli effetti dell’invecchiamento in buona parte delle situazioni.

Nel caso con borse adipose palpebrali molto discese e di grandi dimensioni, la blefaroplastica inferiore resta una soluzione valida.    

Anatomia palpebrale

Posted on by andreapiedimonte in blefaroplastica

Le palpebre sono due strutture muscolo-membranose che servono a proteggere l’occhio e sono formate da 3 strati dalla superficie alla profondità: la pelle, il muscolo orbicolare e il piano tarso-congiuntivale. 

PELLE. La faccia anteriore di ogni palpebra é formata da una parte oculare, in rapporto con il globo oculare, e di una parte orbitaria, compresa tra la precedente e il bordo orbitario. Queste due parti sono separate dal solco palpebrale, che risulta nella palpebra superiore dall’inserzione cutanea del muscolo elevatore della palpebra.

MUSCOLO ORBICOLARE. Innervato dal nervo facciale, è composto da fibre concentriche disposte intorno alla fessura palpebrale ed è anch’esso diviso in due parti: palpebrale e orbitaria.

PIANO TARSO CONGIUNTIVALE. Il tarso palpebrale è un tessuto connettivo fibro-elastico che forma l’impalcatura rigida di ogni palpebra. Tarso superiore. Misura 10 mm di altezza e il suo bordo superiore dà inserzione al setto orbitario e al muscolo di Müller ( piccolo muscolo a innervazione simpatica che svolge un ruolo essenziale, permettendo di tenere gli occhi aperti nello stato di veglia ). La sua faccia anteriore dà inserzione al tendine del muscolo elevatore della palpebra. Tarso inferiore. Misura 5 mm di altezza e dà inserzione al setto orbitario e al muscolo retrattore della palpebra inferiore ( estensione del muscolo retto inferiore ).

Il setto orbitario è una sottile membrana visco-elastica mobile che collega la faccia posteriore dei margini orbitari ai tarsi. Ha uno spessore variabile, cioè non é simmetricamente distribuito nella sua lunghezza. Nella palpebra superiore si fonde con il tendine del muscolo elevatore della palpebra, nella inferiore  si fonde alla fascia dei muscoli retrattori.

Durante l’invecchiamento, il setto orbitario cede nella sua parte bassa. La borsa palpebrale incontra un punto di debolezza, spinge in avanti il setto e lo sorpassa. La congiuntiva è una sottile membrana mucosa che tappezza il versante profondo delle palpebre e si riflette sulla faccia anteriore del globo oculare. L’estrema aderenza della congiuntiva alla faccia posteriore del tarso fa si che da un punto di vista chirurgico rappresentino un solo piano ( tarso-congiuntivale ), mentre tra questo piano e il fornice ( punto di riflessione della congiuntiva palpebrale e bulbare ), la congiuntiva è scarsamente aderente alla faccia posteriore del muscolo di Müller e al retrattore della palpebra inferiore. 

Una buona conoscenza dell’anatomia palpebrale è utile sia durante una blefaroplastica che una ricostruzione palpebrale.