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SENO TUBEROSO

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La mammella tuberosa è una malformazione minore del seno la cui definizione è stata coniata da Rees e Aston nel 1976. 

E’ caratterizzata da un’ipoplasia di uno o più quadranti del seno, associata ad un solco sotto-mammario più alto della norma e ad un’areola di dimensioni aumentate. 

Sviluppo della mammella tuberosa

La ghiandola mammaria è avvolta da una pseudocapsula, che la separa dal tessuto adiposo sottocutaneo e dallo strato superficiale della fascia superficialis. L’areola rappresenta l’unico punto in cui la fascia superficialis non è rappresentata per poter permettere ai dotti di sboccare nel capezzolo.

Nella mammella tuberosa la fascia superficialis aderisce fortemente al derma nella parte inferiore del seno, determinando due fenomeni: la formazione di un ‘ anello costrittore ‘ ( costricting ring ) al di sotto dell’areola e  l’erniazione della ghiandola mammaria attraverso il complesso areola capezzolo durante il suo sviluppo .

Classificazione e tecniche chirurgiche

Il seno tuberoso viene classificato in tre sottotipi.

TIPO I

Il quadrante infero-interno è poco rappresentato ( ipoplasico ) e ha una forma di S italica, mentre il quadrante infero-esterno è relativamente iperplasico ( di volume aumentato ). Il complesso areola-capezzolo punta inferiormente. 

Si corregge con una plastica mammaria a peduncolo superiore. Il difetto al quadrante infero-interno viene riempito con un lembo ghiandolare prelevato dal quadrante infero-esterno.  

TIPO II

I quadranti inferiori sono simmetricamente ipoplasici, il capezzolo punta inferiormente e la distanza areola-solco sottomammario è corta. 

Si corregge con una bipartizione posteriore della ghiandola ( Tecnica di Pucket ) e contemporaneo impianto di protesi mammaria se il volume del seno è insufficiente.

Oppure con una bipartizione anteriore ( Tecnica di Ribeiro ) e riempimento dei quadranti inferiori con lembi ghiandolari se il seno è di buon volume.  

TIPO III

Tutto il seno e ipoplasico e la base del seno è ristretta in tutte le direzioni. 

Il capezzolo punta inferiormente e la distanza areola-solco sottomammario è corta. 

Ci sono due alternative: il posizionamento di espansori mammari con accesso dal neo-solco sottomammario.

Oppure la tecnica di Pucket con protesi e contemporaneo abbassamento del solco inframammario.

In questi casi il contemporaneo utilizzo di lipofilling può integrare la protesi mammaria, migliorando la forma del seno e permettendo di utilizzare impianti a volume inferiore.

Conclusioni

Nel seno tuberoso non esiste quindi un deficit di cute ai quadranti inferiori, ma è la fascia superficialis che aderendo al tessuto adiposo sottocutaneo impedisce il normale sviluppo della ghiandola mammaria.

Finchè non viene aperto il ‘ costricting ring ‘ ai quadranti inferiori il seno rimarrà tuberoso, indipendentemente dalla tecnica di mastoplastica additiva utilizzata.

Bibliografia

Rees, TD and Aston S. The tuberous breast. Clin Plast Surg 1976, 3: 339.

Dinner, M. I., and Dowden, R. V. The tubular/tuberous breast syndrome. Ann Plast Surg 1987 19: 414.

Versaci AD and Rozelle AA. Treatment of tuberous breast utilizing tissue expansion. Aesthetic Plast Surg 1991, 15 ( 4 ): 307. Muti E.

Muti E. Personal approach to surgical correction of the extremely hypoplastic tuberous breast. Aesthet Plast Surg 1996, 20: 385

Ribeiro, L., Canzi, W., Buss, A., and Accorsi, A., Jr. Tuberous breast: A new approach. Plast Reconstr Surg 1998 101: 42.

Grolleau JL, Lanfrey E, Lavigne B et al. Breast base anomalies: treatment strategy for tuberous breast, minor deformities and  asymmetry. Plast and ReconstrSurg 1999, 104 ( 7 ) : 2040-50.

Ribeiro, L., Accorsi, A., Jr., Buss, A., and Marcal-Pessoa, M. C. Short scar correction of the tuberous breast. Clin Plast Surg 2002. 29: 423.

Mandrekas AD, Zambacos GJ, Anastosopoulos A et al. Aesthetic Reconstruction of the tuberous breast deformity. PlastReconstrSurg 2003, 112 ( 4 ): 1099-1107

FORMAZIONE SPECIALISTICA

Postato il by andreapiedimonte in About Me

Dal 2001 al 2006 ho svolto la scuola di specialità in chirurgia plastica all’Università di Ancona, trascorsa tra il reparto di chirurgia plastica, quello di chirurgia maxillo-facciale e alcuni stages in vari ospedali di Parigi, dove sono rimasto anche da specialista fino al 2009.

2002-2004 Ancona. Nel reparto di chirurgia maxillo-facciale dell’ Ospedale di Ancona diretto dal Dr. Paolo Balercia, che si occupa di traumatologia maxillo-facciale, chirurgia ortognatica e chirurgia oncologica del distretto testa-collo, ho appreso le basi di anatomia che mi servono ancora oggi negli interventi sul volto.

2004-2006 Parigi. Da medico in formazione specialistica ho partecipato allo svolgimento di interventi chirurgici effettuati dalla dottoressa Darina Krastinova all’Hôpital Foch per la chirurgia Cranio-Orbito-Palpebrale, dal dottor Krishna Clough all’Institut du Sein per la Chirurgia Oncologica e Ricostruttiva del seno e dal dottor Frédéric Kolb all’Institut Gustave Roussy per la Microchirurgia Ricostruttiva della testa e del collo.

Dalla dr.ssa Darina Krastinova, chirurga cranio-facciale formatasi a Parigi con il dr. Paul Tessier e ideatrice del mask-lift, ho assorbito ulteriori conoscenze in tema di anatomia del volto e appreso tecniche chirurgiche di trattamento della paralisi facciale, di correzione di ptosi palpebrali e blefaroplastica, oltre al lipofilling del volto, all’epoca alle prime applicazioni.

Dal dr. Krishna Clough, chirurgo senologo, ex primario del reparto di Senologia dell’Institut Curie e primo a pubblicare una casistica di ampie dimensioni sulla chirurgia oncoplastica mammaria, ho appreso tecniche di ricostruzione mammaria e di chirurgia oncoplastica.

Dal dr. Frédéric Kolb, chirurgo plastico presso il servizio di Otorinolaringoiatria dell’Institut Gustave Roussy, mi sono formato nella ricostruzione microchirurgica del distretto testa-collo.       

Dal 2007 al 2009, da specialista in chirurgia plastica, ho proseguito la mia permanenza a Parigi, stavolta con posti inseriti nel sistema formativo francese. 

2007-2009 Parigi. Ho occupato per sei mesi un posto da Faisant Fonction Interne presso il reparto di chirurgia generale e bariatrica dell’ Hôpital Bichat, dove seguivo il dottor Claudio Cannistrà, e per due anni un posto da Assistant Spécialiste presso il reparto di Chirurgia Plastica e Maxillo-Facciale dell’Hôpital Robert Ballanger a Aulnay Sous Bois ( Ile de France ) con il dr. Patrick Leyder.


Hôpital Bichat Parigi

Il dr. Claudio Cannistrà, uno degli iniziatori della chirurgia plastica post-bariatrica in Europa e diventato un caro amico dopo questa esperienza, mi ha formato sia in chirurgia plastica post-bariatrica che in ricostruzione mammaria. Le tecniche di addominoplastica, lifting degli arti, lipoaspirazione, terapia chirurgica della ginecomastia e mastoplastica riduttiva a peduncolo inferiore che utilizzo al momento sono frutto dei suoi insegnamenti.   

Con il dr. Patrick Leyder, chirurgo plastico e maxillo-facciale formatosi a Parigi all’Hôpital della Pitié Salpétriére, ho assunto il mio primo ruolo di responsabilità con piena autonomia in sala operatoria e messo in pratica gli insegnamenti nel trattamento dei traumi del massiccio facciale. Ho appreso la tecnica di otoplastica che aveva messo a punto il dr. Leyder e applicato tecniche di ricostruzione facciale, lipoaspirazione, addominoplastica e mastoplastiche additive e riduttive.     

2009-2010. Al mio rientro in Italia ho avuto una breve collaborazione con il dottor Alberto Costa come consulente per la ricostruzione mammaria presso l´Unitá di Senologia della clinica Multimedica di Castellanza, in regione milanese.

Il dr. Alberto Costa, allora responsabile del centro senologico della svizzera italiana di Lugano, ha fatto parte del gruppo del professor Umberto Veronesi, introduttore della terapia chirurgica conservativa del tumore al seno. Sono molto grato ancora oggi al dr. Costa per avermi fornito l’occasione di tornare in Italia, lavorando a contatto con un gruppo di senologi e oncologi di livello europeo.

2010 – oggi Trento. Per scelte personali ho quindi deciso di stabilirmi in Trentino – Alto Adige, dove nel 2010 ho incontrato il dr. Paolo Cristofolini, fondatore del Servizio di Chirurgia Plastica dell’Ospedale S. Chiara di Trento presso il quale lavoro tuttora. 

Ospedale S. Chiara Trento

Qui il mio attuale responsabile mi ha garantito autonomia professionale e coinvolto nella sua attività chirurgica, che andava dalla ricostruzione microchirurgica del distretto testa collo alla ricostruzione mammaria.  

Oltre alle tecniche di addominoplastica, otoplastica, mastoplastica riduttiva a peduncolo inferiore e terapia chirurgica della paralisi facciale apprese nei centri in cui mi sono formato, ho contribuito ad introdurre nel mio reparto la tecnica di ricostruzione mammaria con lembo di gran dorsale e lipofilling, il lipofilling del volto con estrazione dei fattori di crescita e sviluppato le tecniche di chirurgia oculo-palpebrale di interesse della chirurgia plastica.    

Svolgo annualmente aggiornamenti partecipando a corsi e stages in centri internazionali specializzati.

Anatomia del seno

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Il seno é una ghiandola che come unico mezzo di sospensione ha la pelle che lo ricopre, fissata alla parete toracica dai legamenti di Cooper e dal capezzolo.

I legamenti di Cooper sono dei sepimenti fibrosi diretta continuazione della fascia superficialis che connettono la pelle della mammella alla fascia del muscolo grande pettorale attraversando la ghiandola mammaria.

Il capezzolo è il punto di massima aderenza tra cute e ghiandola mammaria, verso il quale convergono tutti i canali galattofori e il tessuto connettivo che separa i lobuli ghiandolari.

Il solco sottomammario delimita inferiormente la regione mammaria separandola dall’addome. E’ un ispessimento della fascia del muscolo pettorale che si ancora alla pelle all’altezza della VI-VII costa, con un andamento curvilineo a convessità inferiore.

La ghiandola mammaria é collocata prevalentemente dietro all’areola, mentre in periferia prevale il tessuto adiposo. E’ composta da 15-20 lobi disposti a grappolo intorno al capezzolo.

I muscoli della regione mammaria sono 5:

  • il grande pettorale alla cui fascia si appoggia la faccia posteriore della ghiandola mammaria
  • il piccolo pettorale completamente ricoperto dal precedente e che va dal processo coracoideo alla III-V costa
  • il dentato anteriore che é situato nella parte laterale del torace e sul quale si appoggia la parte inferiore e esterna della ghiandola mammaria
  • l’obliquo esterno che si trova nella parte anteriore e laterale dell’addome ed è costituito da digitazioni le cui prime cinque o sei si incrociano con quelle del muscolo dentato anteriore
  • il retto dell’addome origina dalla V-VI e VII costa e si inserisce al pube; la sua fascia di origine è in rapporto superiormente con il solco sottomammario 

Vascolarizzazione. L’areola e il capezzolo vengono vascolarizzati da una rete arteriosa peri-areolare formata da tre plessi connessi tra loro: 

  • plesso subdermico, che deriva prevalentemente dall’arteria mammaria esterna e in minima parte dalla mammaria interna, è superficiale ed irrora la cute
  • plesso pre-ghiandolare, che deriva prevalentemente dall’arteria mammaria interna ed anche esterna, è ad una profondità intermedia e irrora sia la cute che la ghiandola mammaria
  • plesso retro-ghiandolare, che deriva dalle arterie perforanti intercostali e vascolarizza prevalentemente la ghiandola mammaria

Questi tre plessi sono ampiamente anastomizzati tra loro e permettono il confezionamento di lembi porta-areola diversi.

Anche le vene che drenano l’areola e il capezzolo sono organizzati in tre plessi venosi: il plesso subdermico, superficiale, che circonda l’areola dalla quale si dirama in direzione centrifuga per drenare principalmente nelle vene del collo e nella mammaria interna. I due plessi pre e retroghiandolari invece drenano nelle perforanti della mammaria interna. Parte del drenaggio viene effettuato nella vena ascellare e nelle vene vertebrali attraverso perforanti intercostali.

Innervazione. La porzione superiore della mammella é innervata dai nervi sovraclaveari, provenienti dal plesso cervicale ( C3-C5 ), mentre la sensibilità della parte centrale e inferiore é data dai rami intercostali toracici T3-T6. I rami intercostali danno una parte della sensibilità all’areola, mentre è la branca laterale cutanea del IV nervo intercostale ad essere la principale afferente del complesso areola-capezzolo, con il quale entra in contatto dopo aver attraversato la ghiandola obliquamente dalla profondità verso la superficie.    

La conoscenza dell´anatomia del seno é importante sia in ricostruzione mammaria che nella mastoplastica additiva o riduttiva.