Una pubblicazione uscita nel 1998 sulla rivista Plastic and Reconstructive Surgery mi ha portato a cambiare alcuni dettagli nella tecnica chirurgica ‘ base ‘ dimastoplastica riduttiva a peduncolo inferiore.
Questo articolo descrive i risultati di uno studio anatomico che evidenzia come il seno sia attraversato da un setto orizzontale ( setto di Würinger ) che divide la ghiandola mammaria in una parte craniale ed una caudale .
Il setto di Würinger ‘ taglia ‘ a metà orizzontalmente il seno all’altezza del complesso areola-capezzolo a livello della 5a costa curvando poi verso l’alto per unirsi al legamento laterale e mediale del seno. Inferiormente si connette con il solco sottomammario e il legamento inframammario , che ne rappresenta l’estensione superficiale.
Contiene non solo la gran parte dei vasi per il complesso areola-capezzolo, branche delle arterie toraco-acromiale, mammaria interna ed esterna e delle intercostali, ma anche il ramo cutaneo anteriore del 4° nervo intercostale, che fornisce la maggior parte della sensibilità a questa struttura.
Sulla base di queste conoscenze anatomiche, per conservare vascolarizzazione ed innervazione dell’areola e del capezzolo la rimozione di tessuto adiposo e ghiandola mammaria va limitata ai quadranti superiori del seno e alla parte superiore di quelli laterali, senza scendere al di sotto del setto di Würinger durante la dissezione.
Würinger E, Mader N, Posch E et al. Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland. Plast and Reconstr Surg 1998, 101 ( 6 ): 1486- 93.
Uno studio anatomico pubblicato su Plastic and reconstructive surgery di novembre 2018 chiarisce l’anatomia del sistema fasciale del seno.
Esistono due strati di fascia superficialis che circondano la ghiandola mammaria, uno superficiale e uno profondo.
Andando dalla cute della mammella verso la profondità si incontrano:
Tessuto adiposo sottocutaneo. 2-3 mm di tessuto adiposo sottocutaneo subito al di sotto del derma.
Lamella anteriore. E’ lo strato superficiale della fascia superficialis del seno, al di sotto del quale si trovano circa 10 mm di tessuto adiposo, chiamato lamella anteriore, separato dalla ghiandola mammaria dalla pseudo-capsula che la ricopre.
Lamella posteriore. Profondamente alla ghiandola mammaria c’è un altro strato di grasso, che la separa dallo strato profondo della fascia superficialis del seno, al di sotto della quale si trovano prima lo spazio retroghiandolare e poi la fascia del muscolo grande pettorale.
Il tessuto adiposo della lamella anteriore é due-tre volte più spesso di quello della lamella posteriore.
Legamento circummammario. Deriva dalla fusione tra lamella anteriore e posteriore e rappresenta l’ancoraggio del sistema fasciale superficiale del seno alla parete toracica lungo il perimetro del seno, definendolo. Questo legamento è più spesso inferiormente, più stretto verso lo sterno, meno denso lateralmente e molto sottile superiormente.
Il legamento circummammario, superiormente e inferiormente si fonde profondamente con la fascia del muscolo grande pettorale e fornisce il passaggio ai vasi e ai nervi che si dirigono al parenchima ghiandolare e al complesso areola-capezzolo.
Lo spazio sotto la ghiandola mammaria e dentro i confini del legamento circummammario é nota come spazio retroghiandolare.
I legamenti di Cooper invece sono sepimenti verticali che si dirigono radialmente dalla ghiandola mammaria alla cute.
Il sistema fasciale superficiale del seno definisce la forma del seno e il suo cedimento è responsabile della ptosi mammaria.
Rehnke RD, Groening RM , Van Buskirk ER et al. Anatomy of the superficial fascia system of the breast: a comprehensive theory of breast fascial anatomy. Plast Reconstr Surg 2018, 142 ( 5 ) 1135-1144.
Un articolo pubblicato su Plastic and Reconstructive Surgery Global Open del 2019 quantifica la riduzione dei disturbi nelle donne con ipertrofia mammaria operate di mastoplastica riduttiva.
Si tratta di une review, cioè un articolo che prende in considerazione tutti gli articoli precedenti scritti sull’argomento presenti nella letteratura internazionale.
Il disturbo più frequente è un generico mal di schiena, seguito da cefalea, dolori alle spalle e infiammazione cronica dei solchi sotto-mammari.
Il peso del seno ipertrofico ( cioè di volume maggiore alla media ) determina una trazione verso il basso di muscoli e fasce di collo e spalle, quali i muscoli trapezio, elevatore della scapola e romboide oltre ad un aumento della trazione sui nervi grande e piccolo occipitale.
Il peso eccessivo del seno agisce come una leva che destabilizza le forze che agiscono sul collo e sul dorso. Il baricentro si sposta superiormente e anteriormente durante le attività quotidiane, determinando un’alterazione della curvatura della colonna vertebrale, quale un aumento della lordosi lombare, della cifosi toracica e della lordosi cervicale. Questo porta ad una contrazione compensatoria dei muscoli che agiscono sulla colonna vertebrale. La contrattura muscolare costante può causa di dolori cronici.
Uno studio citato nell’articolo ipotizza che il baricentro si sposti in una posizione più neutra dopo l’intervento.
La colonna vertebrale riprenderebbe una curvatura più naturale, inducendo i muscoli paravertebrali ad un maggiore rilassamento.
Il meccanismo della riduzione dei dolori alla schiena in queste pazienti é multifattoriale, ma sembra legato alla riduzione della tensione sulla colonna vertebrale e sui legamenti vertebrali, oltre che alla riduzione della contrazione della muscolatura paravertebrale.
La mastoplastica riduttiva determina un tasso di soddisfazione del 95% e il 96 % delle pazienti si ‘ sottoporrebbero di nuovo ‘ all’ intervento chirurgico.
Riduzione e mastopessi. E’ un intervento che può avere lo scopo di ridurre il volume del seno o soltanto di sollevarlo ( cioè eseguire una mastopessi ) mantenendone integralmente il volume.
Il suo principale svantaggio risiede nella lunghezza delle cicatrici, a forma di T invertita, con una parte peri-areolare, una orizzontale posta nel solco inframammario e una verticale che connette le prime due.
Queste tre cicatrici sono necessarie per riuscire ad esporre il tessuto da rimodellare ma, se la paziente non ha una cicatrizzazione patologica, risultano poco visibili.
La cicatrice peri-areolare è in una zona di cambiamento di colore della pelle quindi meno visibile, quella orizzontale in un solco esistente ( solco inframammario ) e coperto dal seno, mentre quella verticale, che è quella più evidente ed ha una lunghezza media di circa 6 cm, risulta visibile solo nella sua parte superiore.
Il disegno pre-operatorio serve a determinare dove riposizionare l’areola, quanta proiezione dare al seno e se e quanto volume di parenchima mammario asportare durante l’intervento.
Il problema tecnico fondamentale di questo intervento è quello di modellare il seno assicurando la sopravvivenza al complesso areola-capezzolo.
Questo può essere vascolarizzato da vasi contenuti in due ‘ peduncoli ‘.
Peduncolo superiore. Dopo il disegno pre-operatorio, viene disepidermizzato ( cioè asportata solo l’epidermide e parte del derma ) una lingua di cute a base superiore comprendente il complesso areola capezzolo. La ghiandola mammaria e il tessuto adiposo della parte centrale e inferiore del seno vengono asportati e il capezzolo riposizionato più in alto.
Peduncolo inferiore. Si disepidermizza la cute del seno tra areola e solco sottomammario e si può asportare una parte di seno ai quadranti superiori e esterni.
Con questa tecnica il volume può essere conservato completamente e il seno sollevato e riempito con il parenchima sceso.
La mastoplastica a peduncolo inferiore é la mia tecnica di scelta sia per la mastoplastica riduttiva che per la mastopessi nel seno medio-grande.
Presenta i vantaggi di conservare la sensibilità del complesso areola-capezzolo, garantire l’allattamento in oltre l’80% dei casi e di permettere la mastopessianche in pazienti con seno voluminoso.
Dal 2001 al 2006 ho svolto la scuola di specialità in chirurgia plastica all’Università di Ancona, trascorsa tra il reparto di chirurgia plastica, quello di chirurgia maxillo-facciale e alcuni stages in vari ospedali di Parigi, dove sono rimasto anche da specialista fino al 2009.
2002-2004
Ancona. Nel reparto di chirurgia maxillo-facciale dell’ Ospedale
di Ancona diretto dal Dr. Paolo Balercia, che si occupa di traumatologia
maxillo-facciale, chirurgia ortognatica e chirurgia oncologica del distretto
testa-collo, ho appreso le basi di anatomia che mi servono ancora oggi negli
interventi sul volto.
2004-2006Parigi. Da medico in formazione
specialistica ho partecipato allo svolgimento di interventi chirurgici effettuati
dalla dottoressa Darina Krastinova all’Hôpital Foch per la chirurgia
Cranio-Orbito-Palpebrale, dal dottor Krishna Clough all’Institut du Sein per la
Chirurgia Oncologica e Ricostruttiva del seno e dal dottor Frédéric Kolb
all’Institut Gustave Roussy per la Microchirurgia Ricostruttiva della testa e
del collo.
Dalla dr.ssa Darina Krastinova, chirurga cranio-facciale formatasi a Parigi con il dr. Paul Tessier e ideatrice del mask-lift, ho assorbito ulteriori conoscenze in tema di anatomia del volto e appreso tecniche chirurgiche di trattamento della paralisi facciale, di correzione di ptosi palpebrali e blefaroplastica, oltre al lipofilling del volto, all’epoca alle prime applicazioni.
Dal dr. Krishna Clough, chirurgo senologo, ex primario del reparto di Senologia dell’Institut Curie e primo a pubblicare una casistica di ampie dimensioni sulla chirurgia oncoplastica mammaria, ho appreso tecniche di ricostruzione mammaria e di chirurgia oncoplastica.
Dal dr. Frédéric Kolb, chirurgo plastico presso il
servizio di Otorinolaringoiatria dell’Institut Gustave Roussy, mi sono formato
nella ricostruzione microchirurgica del distretto testa-collo.
Dal
2007 al 2009, da specialista in chirurgia plastica,
ho proseguito la mia permanenza a Parigi, stavolta con posti inseriti nel
sistema formativo francese.
2007-2009
Parigi. Ho occupato per sei mesi un posto da Faisant
Fonction Interne presso il reparto di chirurgia generale e bariatrica dell’ Hôpital
Bichat, dove seguivo il dottor Claudio Cannistrà, e per due anni un posto da
Assistant Spécialiste presso il reparto di Chirurgia Plastica e
Maxillo-Facciale dell’Hôpital Robert Ballanger a Aulnay Sous Bois
( Ile de France ) con il dr. Patrick Leyder.
Hôpital Bichat Parigi
Il dr. Claudio Cannistrà, uno degli iniziatori della chirurgia plastica post-bariatrica in Europa e diventato un caro amico dopo questa esperienza, mi ha formato sia in chirurgia plastica post-bariatrica che in ricostruzione mammaria. Le tecniche di addominoplastica, lifting degli arti, lipoaspirazione, terapia chirurgica della ginecomastia e mastoplastica riduttiva a peduncolo inferiore che utilizzo al momento sono frutto dei suoi insegnamenti.
Con il dr. Patrick Leyder, chirurgo plastico e maxillo-facciale formatosi a Parigi all’Hôpital della Pitié Salpétriére, ho assunto il mio primo ruolo di responsabilità con piena autonomia in sala operatoria e messo in pratica gli insegnamenti nel trattamento dei traumi del massiccio facciale. Ho appreso la tecnica di otoplastica che aveva messo a punto il dr. Leyder e applicato tecniche di ricostruzione facciale, lipoaspirazione, addominoplastica e mastoplastiche additive e riduttive.
2009-2010.
Al mio rientro in Italia ho avuto una breve collaborazione con il dottor
Alberto Costa come consulente per la ricostruzione mammaria presso l´Unitá di
Senologia della clinica Multimedica di Castellanza, in regione milanese.
Il dr. Alberto Costa, allora responsabile del centro senologico della svizzera italiana di Lugano, ha fatto parte del gruppo del professor Umberto Veronesi, introduttore della terapia chirurgica conservativa del tumore al seno. Sono molto grato ancora oggi al dr. Costa per avermi fornito l’occasione di tornare in Italia, lavorando a contatto con un gruppo di senologi e oncologi di livello europeo.
2010 – oggi Trento. Per scelte personali ho quindi deciso di stabilirmi in Trentino – Alto Adige, dove nel 2010 ho incontrato il dr. Paolo Cristofolini, fondatore del Servizio di Chirurgia Plastica dell’Ospedale S. Chiara di Trento presso il quale lavoro tuttora.
Ospedale S. Chiara Trento
Qui il mio attuale responsabile mi ha garantito autonomia
professionale e coinvolto nella sua attività chirurgica, che andava dalla
ricostruzione microchirurgica del distretto testa collo alla ricostruzione
mammaria.
Oltre alle tecniche di addominoplastica, otoplastica, mastoplastica riduttiva a peduncolo inferiore e terapia chirurgica della paralisi facciale apprese nei centri in cui mi sono formato, ho contribuito ad introdurre nel mio reparto la tecnica di ricostruzione mammaria con lembo di gran dorsale e lipofilling, il lipofilling del volto con estrazione dei fattori di crescita e sviluppato le tecniche di chirurgia oculo-palpebrale di interesse della chirurgia plastica.
Svolgo annualmente aggiornamenti partecipando a corsi e stages in centri internazionali specializzati.
Il seno é una ghiandola che come unico mezzo di sospensione ha la pelle che lo ricopre, fissata alla parete toracica dai legamenti di Cooper e dal capezzolo.
I legamenti di Cooper sono dei sepimenti fibrosi diretta continuazione della fascia superficialis che connettono la pelle della mammella alla fascia del muscolo grande pettorale attraversando la ghiandola mammaria.
Il capezzolo è il punto di massima aderenza tra cute e ghiandola mammaria, verso il quale convergono tutti i canali galattofori e il tessuto connettivo che separa i lobuli ghiandolari.
Il solco sottomammario delimita inferiormente la regione mammaria separandola dall’addome. E’ un ispessimento della fascia del muscolo pettorale che si ancora alla pelle all’altezza della VI-VII costa, con un andamento curvilineo a convessità inferiore.
La ghiandola mammaria é collocata prevalentemente dietro all’areola, mentre in periferia prevale il tessuto adiposo. E’ composta da 15-20 lobi disposti a grappolo intorno al capezzolo.
I muscoli della regione mammaria sono 5:
il grande pettorale alla cui fascia si appoggia la faccia posteriore della ghiandola mammaria
il piccolo pettorale completamente ricoperto dal precedente e che va dal processo coracoideo alla III-V costa
il dentato anteriore che é situato nella parte laterale del torace e sul quale si appoggia la parte inferiore e esterna della ghiandola mammaria
l’obliquo esterno che si trova nella parte anteriore e laterale dell’addome ed è costituito da digitazioni le cui prime cinque o sei si incrociano con quelle del muscolo dentato anteriore
il retto dell’addome origina dalla V-VI e VII costa e si inserisce al pube; la sua fascia di origine è in rapporto superiormente con il solco sottomammario
Vascolarizzazione. L’areola e il capezzolo vengono vascolarizzati da una rete arteriosaperi-areolare formata da tre plessi connessi tra loro:
plesso subdermico, che deriva prevalentemente dall’arteria mammaria esterna e in minima parte dalla mammaria interna, è superficiale ed irrora la cute
plesso pre-ghiandolare, che deriva prevalentemente dall’arteria mammaria interna ed anche esterna, è ad una profondità intermedia e irrora sia la cute che la ghiandola mammaria
plesso retro-ghiandolare, che deriva dalle arterie perforanti intercostali e vascolarizza prevalentemente la ghiandola mammaria
Questi tre plessi sono ampiamente anastomizzati tra loro e permettono il confezionamento di lembi porta-areola diversi.
Anche le vene che drenano l’areola e il capezzolo sono organizzati in tre plessi venosi: il plesso subdermico, superficiale, che circonda l’areola dalla quale si dirama in direzione centrifuga per drenare principalmente nelle vene del collo e nella mammaria interna. I due plessi pre e retroghiandolari invece drenano nelle perforanti della mammaria interna. Parte del drenaggio viene effettuato nella vena ascellare e nelle vene vertebrali attraverso perforanti intercostali.
Innervazione. La porzione superiore della mammella é innervata dai nervi sovraclaveari, provenienti dal plesso cervicale ( C3-C5 ), mentre la sensibilità della parte centrale e inferiore é data dai rami intercostali toracici T3-T6. I rami intercostali danno una parte della sensibilità all’areola, mentre è la branca laterale cutanea del IV nervo intercostale ad essere la principale afferente del complesso areola-capezzolo, con il quale entra in contatto dopo aver attraversato la ghiandola obliquamente dalla profondità verso la superficie.
