Fa parte dei legamenti del volto che dividono il volto nei suoi compartimenti adiposi, descritti per la prima volta da Furnas nel 1989 e sistematizzati da Rohrich e Pessa nel 2007.
Uno studio anatomico cinese pubblicato su Plastic and Reconstructive Surgery di febbraio 2022 ne chiarisce l’importanza in chirurgia dell’invecchiamento.
Duang J, Cong L-Y, Luo CE et al. Clarifying the anatomy of the zygomatic cutaneous ligament: its application in midface rejuvenation. Plast and Reconstr Surg Feb 2022; 149 ( 2 ): 198-208
E’ una membrana relativamente impermeabile situata subito al di sotto del bordo inferiore del muscolo orbicolare dell’occhio che connette l’osso mascellare alla cute della regione antero-mediale del terzo medio del volto, dividendo la regione palpebrale da quella malare.
Le implicazioni di tecnica chirurgica sono:
Blefaroplastica. Per evitare la persistenza del solco lacrimale la dissezione va proseguita verso la regione malare oltre il bordo inferiore del muscolo orbicolare dell’occhio.
Lifting malare. I vasi linfatici corrono lungo il tetto dello spazio pre-zigomatico, cranialmente rispetto all’origine del muscolo grande zigomatico. Pertanto per evitare un linfedema post-operatorio della regione malare la dissezione deve avere come limitante laterale la parte tendinea del muscolo grande zigomatico.
Questo conferma l’efficacia della blefaroplastica inferiore con apertura del setto palpebrale e fissazione delle borse alla regione malare nel trattamento dell’invecchiamento palpebrale.
Duang J, Cong L-Y, Luo CE et al. Clarifying the anatomy of the zygomatic cutaneous ligament: its application in midface rejuvenation. Plast and ReconstrSurgFeb 2022; 149 ( 2 ): 198-208
Nel numero di dicembre 2020 della rivista Plastic and Reconstructive Surgery ho trovato due articoli che mi hanno dato occasione di analizzare la mia casistica e confermano le basi scientifiche di questa tecnica.
Il primo articolo é uno studio retrospettivo nel quale vengono analizzati i risultati di interventi di blefaroplastica eseguiti nell´arco di 20 anni correlandoli alle caratteristiche anatomiche della regione orbito-palpebrale.
Una palpebra superiore ideale dovrebbe avere uno spazio pre-tarsale privo di cute in eccesso e una distribuzione dei volumi tale da determinare una palpebra superiore piatta internamente e piena lateralmente, creando un´arco che si fonde perfettamente con la coda del sopracciglio. La radice del sopracciglio dovrebbe essere più bassa della coda del sopracciglio e viene determinata dalla forma del margine sovraorbitario.
Gli obiettivi di una blefaroplastica superiore sono:
– riportare il rapporto tra la distanza sopracciglio-plica palpebrale e plica palpebrale-bordo libero della palpebra a proporzioni ideali
– ricreare un arco palpebrale tondeggiante che si fonda armoniosamente con la regione peri-oculare
Il primo viene raggiunto con una rimozione di cute e muscolo orbicolare adeguata alle caratteristiche di partenza, il secondo con un lipofilling intramuscolare del margine sovraorbitario.
L´autore divide le pazienti in tre gruppi, a seconda della copertura dello spazio pre-tarsale ( area delle palpebre contenuta tra la plica palpebrale e il bordo libero della palpebra ) da parte della cute in eccesso.
Il tipo I I presenta una scomparsa completa dello spazio pre-tarsale, il tipo II una copertura parziale e il III presenta uno spazio pre-tarsale completamente visibile.
Tipo I Tipo IITipo III
Le pazienti del Tipo III sono maggiormente a rischio di risultati insoddisfacenti con le tecniche convenzionali di blefaroplastica con escissione cutanea.
In questo sottogruppo di pazienti la rimozione di cute e muscolo orbicolare in eccesso va associata ad un lipofilling del margine sovraorbitario, alla trasposizione delle borse adipose della palpebra superiore o alla correzione di una ptosi palpebrale ( se presente ).
Il secondo articolo conferma l’efficacia della processazione meccanica nell’estrazione di cellule staminali dal tessuto adiposo. Il contenuto di adiponectina e di apolipoproteina, due proteine in grado di aumentare la plasticità e di regolare il metabolismo delle cellule staminali adipose è risultato invariato dopo filtrazione meccanica del grasso.
Questo dato scientifico è un’ulteriore supporto all’efficacia del Nanofatgrafting, che contiene per il 25% cellule adipose e per il 75% frazione vascolare stromale, comprendente cellule endoteliali, monociti, macrofagi, granulociti e linfociti. Questi, una volta infiltrati, sono in grado di aumentare la deposizione di nuove fibre collagene, promuovere la formazione di nuovi vasi e aumentare lo spessore del derma della cute trattata. Essendo un fenomeno biologico, i suoi effetti richiedono 12 mesi di tempo per essere clinicamente rilevabili.
BIBLIOGRAFIA
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Prantl L, Eigenberger A, Klein S et al. Shear forces processing of lipoaspirates for stem cell enrichment dose not affect secretome of human cells detected by mass spectrometry in vitro. Plast reconstr Surg 2020, 146 (6 ): 749-758.
Tonnard P, Verpaele A and Carvas M. Fat grafting for facial rejuvenation with Nanofat grafts. Clin Plast Surg 2020, 47: 53-62
Dal 2001 al 2006 ho svolto la scuola di specialità in chirurgia plastica all’Università di Ancona, trascorsa tra il reparto di chirurgia plastica, quello di chirurgia maxillo-facciale e alcuni stages in vari ospedali di Parigi, dove sono rimasto anche da specialista fino al 2009.
2002-2004
Ancona. Nel reparto di chirurgia maxillo-facciale dell’ Ospedale
di Ancona diretto dal Dr. Paolo Balercia, che si occupa di traumatologia
maxillo-facciale, chirurgia ortognatica e chirurgia oncologica del distretto
testa-collo, ho appreso le basi di anatomia che mi servono ancora oggi negli
interventi sul volto.
2004-2006Parigi. Da medico in formazione
specialistica ho partecipato allo svolgimento di interventi chirurgici effettuati
dalla dottoressa Darina Krastinova all’Hôpital Foch per la chirurgia
Cranio-Orbito-Palpebrale, dal dottor Krishna Clough all’Institut du Sein per la
Chirurgia Oncologica e Ricostruttiva del seno e dal dottor Frédéric Kolb
all’Institut Gustave Roussy per la Microchirurgia Ricostruttiva della testa e
del collo.
Dalla dr.ssa Darina Krastinova, chirurga cranio-facciale formatasi a Parigi con il dr. Paul Tessier e ideatrice del mask-lift, ho assorbito ulteriori conoscenze in tema di anatomia del volto e appreso tecniche chirurgiche di trattamento della paralisi facciale, di correzione di ptosi palpebrali e blefaroplastica, oltre al lipofilling del volto, all’epoca alle prime applicazioni.
Dal dr. Krishna Clough, chirurgo senologo, ex primario del reparto di Senologia dell’Institut Curie e primo a pubblicare una casistica di ampie dimensioni sulla chirurgia oncoplastica mammaria, ho appreso tecniche di ricostruzione mammaria e di chirurgia oncoplastica.
Dal dr. Frédéric Kolb, chirurgo plastico presso il
servizio di Otorinolaringoiatria dell’Institut Gustave Roussy, mi sono formato
nella ricostruzione microchirurgica del distretto testa-collo.
Dal
2007 al 2009, da specialista in chirurgia plastica,
ho proseguito la mia permanenza a Parigi, stavolta con posti inseriti nel
sistema formativo francese.
2007-2009
Parigi. Ho occupato per sei mesi un posto da Faisant
Fonction Interne presso il reparto di chirurgia generale e bariatrica dell’ Hôpital
Bichat, dove seguivo il dottor Claudio Cannistrà, e per due anni un posto da
Assistant Spécialiste presso il reparto di Chirurgia Plastica e
Maxillo-Facciale dell’Hôpital Robert Ballanger a Aulnay Sous Bois
( Ile de France ) con il dr. Patrick Leyder.
Hôpital Bichat Parigi
Il dr. Claudio Cannistrà, uno degli iniziatori della chirurgia plastica post-bariatrica in Europa e diventato un caro amico dopo questa esperienza, mi ha formato sia in chirurgia plastica post-bariatrica che in ricostruzione mammaria. Le tecniche di addominoplastica, lifting degli arti, lipoaspirazione, terapia chirurgica della ginecomastia e mastoplastica riduttiva a peduncolo inferiore che utilizzo al momento sono frutto dei suoi insegnamenti.
Con il dr. Patrick Leyder, chirurgo plastico e maxillo-facciale formatosi a Parigi all’Hôpital della Pitié Salpétriére, ho assunto il mio primo ruolo di responsabilità con piena autonomia in sala operatoria e messo in pratica gli insegnamenti nel trattamento dei traumi del massiccio facciale. Ho appreso la tecnica di otoplastica che aveva messo a punto il dr. Leyder e applicato tecniche di ricostruzione facciale, lipoaspirazione, addominoplastica e mastoplastiche additive e riduttive.
2009-2010.
Al mio rientro in Italia ho avuto una breve collaborazione con il dottor
Alberto Costa come consulente per la ricostruzione mammaria presso l´Unitá di
Senologia della clinica Multimedica di Castellanza, in regione milanese.
Il dr. Alberto Costa, allora responsabile del centro senologico della svizzera italiana di Lugano, ha fatto parte del gruppo del professor Umberto Veronesi, introduttore della terapia chirurgica conservativa del tumore al seno. Sono molto grato ancora oggi al dr. Costa per avermi fornito l’occasione di tornare in Italia, lavorando a contatto con un gruppo di senologi e oncologi di livello europeo.
2010 – oggi Trento. Per scelte personali ho quindi deciso di stabilirmi in Trentino – Alto Adige, dove nel 2010 ho incontrato il dr. Paolo Cristofolini, fondatore del Servizio di Chirurgia Plastica dell’Ospedale S. Chiara di Trento presso il quale lavoro tuttora.
Ospedale S. Chiara Trento
Qui il mio attuale responsabile mi ha garantito autonomia
professionale e coinvolto nella sua attività chirurgica, che andava dalla
ricostruzione microchirurgica del distretto testa collo alla ricostruzione
mammaria.
Oltre alle tecniche di addominoplastica, otoplastica, mastoplastica riduttiva a peduncolo inferiore e terapia chirurgica della paralisi facciale apprese nei centri in cui mi sono formato, ho contribuito ad introdurre nel mio reparto la tecnica di ricostruzione mammaria con lembo di gran dorsale e lipofilling, il lipofilling del volto con estrazione dei fattori di crescita e sviluppato le tecniche di chirurgia oculo-palpebrale di interesse della chirurgia plastica.
Svolgo annualmente aggiornamenti partecipando a corsi e stages in centri internazionali specializzati.
Per il ringiovanimento palpebrale il mio intervento di scelta é la blefaroplastica superiore integrata da un lipofilling della regione orbitaria e malare.
I tessuti molli del volto tendono a scendere con un vettore verticale, creando un eccesso cutaneo più visibile alla palpebra superiore che inferiore, dove prevalgono invece le cosidette ‘ borse sotto gli occhi ‘.
Queste derivano dalla progressiva discesa delle borse adipose palpebrali determinata dal rilassamento del setto orbitario che le contiene. Altro fenomeno che aumenta il volume delle borse palpebrali é il linfedema, cioè un accumulo di liquido interstiziale che distende ulteriormente la sottile cute della palpebra inferiore. Ultimo fenomeno che si osserva con il passare degli anni é la comparsa di un colorito bluastro della pelle della palpebra inferiore, causato dalla persistenza dei prodotti di degradazione dell’emoglobina contenuta nei capillari sanguigni.
Palpebra superiore. Blefaroplastica superiore conservativa, asportando la sola pelle in eccesso e una eventuale parte di muscolo orbicolare nelle palpebre a cute più spessa, con eventuale ridistribuzione delle borse palpebrali che fuoriescono dal setto orbitario.
Palpebra inferiore. Lipofilling del solco naso-orbitario, eventuale rimozione di una piccola porzione di cute al di sotto del bordo ciliare e chirurgia rigenerativa ( nanofatgrafting ) di tutta la cute della palpebra inferiore per migliorare la qualità della pelle e ridurre l’intensità del colorito bluastro.
L’associazione delle due tecniche precedenti è in grado di contrastare gli effetti dell’invecchiamento in buona parte delle situazioni.
Nel caso con borse adipose palpebrali molto discese e di grandi dimensioni, la blefaroplastica inferiore resta una soluzione valida.
