Categoria: mastoplastica additiva

SENO TUBEROSO

Postato il di andreapiedimonte in lipofilling, mastoplastica additiva

La mammella tuberosa è una malformazione minore del seno la cui definizione è stata coniata da Rees e Aston nel 1976. 

E’ caratterizzata da un’ipoplasia di uno o più quadranti del seno, associata ad un solco sotto-mammario più alto della norma e ad un’areola di dimensioni aumentate. 

Sviluppo della mammella tuberosa

La ghiandola mammaria è avvolta da una pseudocapsula, che la separa dal tessuto adiposo sottocutaneo e dallo strato superficiale della fascia superficialis. L’areola rappresenta l’unico punto in cui la fascia superficialis non è rappresentata per poter permettere ai dotti di sboccare nel capezzolo.

Nella mammella tuberosa la fascia superficialis aderisce fortemente al derma nella parte inferiore del seno, determinando due fenomeni: la formazione di un ‘ anello costrittore ‘ ( costricting ring ) al di sotto dell’areola e  l’erniazione della ghiandola mammaria attraverso il complesso areola capezzolo durante il suo sviluppo .

Classificazione e tecniche chirurgiche

Il seno tuberoso viene classificato in tre sottotipi.

TIPO I

Il quadrante infero-interno è poco rappresentato ( ipoplasico ) e ha una forma di S italica, mentre il quadrante infero-esterno è relativamente iperplasico ( di volume aumentato ). Il complesso areola-capezzolo punta inferiormente. 

Si corregge con una plastica mammaria a peduncolo superiore. Il difetto al quadrante infero-interno viene riempito con un lembo ghiandolare prelevato dal quadrante infero-esterno.  

TIPO II

I quadranti inferiori sono simmetricamente ipoplasici, il capezzolo punta inferiormente e la distanza areola-solco sottomammario è corta. 

Si corregge con una bipartizione posteriore della ghiandola ( Tecnica di Pucket ) e contemporaneo impianto di protesi mammaria se il volume del seno è insufficiente.

Oppure con una bipartizione anteriore ( Tecnica di Ribeiro ) e riempimento dei quadranti inferiori con lembi ghiandolari se il seno è di buon volume.  

TIPO III

Tutto il seno e ipoplasico e la base del seno è ristretta in tutte le direzioni. 

Il capezzolo punta inferiormente e la distanza areola-solco sottomammario è corta. 

Ci sono due alternative: il posizionamento di espansori mammari con accesso dal neo-solco sottomammario.

Oppure la tecnica di Pucket con protesi e contemporaneo abbassamento del solco inframammario.

In questi casi il contemporaneo utilizzo di lipofilling può integrare la protesi mammaria, migliorando la forma del seno e permettendo di utilizzare impianti a volume inferiore.

Conclusioni

Nel seno tuberoso non esiste quindi un deficit di cute ai quadranti inferiori, ma è la fascia superficialis che aderendo al tessuto adiposo sottocutaneo impedisce il normale sviluppo della ghiandola mammaria.

Finchè non viene aperto il ‘ costricting ring ‘ ai quadranti inferiori il seno rimarrà tuberoso, indipendentemente dalla tecnica di mastoplastica additiva utilizzata.

Bibliografia

Rees, TD and Aston S. The tuberous breast. Clin Plast Surg 1976, 3: 339.

Dinner, M. I., and Dowden, R. V. The tubular/tuberous breast syndrome. Ann Plast Surg 1987 19: 414.

Versaci AD and Rozelle AA. Treatment of tuberous breast utilizing tissue expansion. Aesthetic Plast Surg 1991, 15 ( 4 ): 307. Muti E.

Muti E. Personal approach to surgical correction of the extremely hypoplastic tuberous breast. Aesthet Plast Surg 1996, 20: 385

Ribeiro, L., Canzi, W., Buss, A., and Accorsi, A., Jr. Tuberous breast: A new approach. Plast Reconstr Surg 1998 101: 42.

Grolleau JL, Lanfrey E, Lavigne B et al. Breast base anomalies: treatment strategy for tuberous breast, minor deformities and  asymmetry. Plast and ReconstrSurg 1999, 104 ( 7 ) : 2040-50.

Ribeiro, L., Accorsi, A., Jr., Buss, A., and Marcal-Pessoa, M. C. Short scar correction of the tuberous breast. Clin Plast Surg 2002. 29: 423.

Mandrekas AD, Zambacos GJ, Anastosopoulos A et al. Aesthetic Reconstruction of the tuberous breast deformity. PlastReconstrSurg 2003, 112 ( 4 ): 1099-1107

Sistema fasciale superficiale del seno

Postato il di andreapiedimonte in mastoplastica additiva, mastoplastica riduttiva, ricostruzione mammaria

Uno studio anatomico pubblicato su Plastic and reconstructive surgery di novembre 2018 chiarisce l’anatomia del sistema fasciale del seno. 

Esistono due strati di fascia superficialis che circondano la ghiandola mammaria, uno superficiale e uno profondo.  

Andando dalla cute della mammella verso la profondità si incontrano: 

Tessuto adiposo sottocutaneo. 2-3 mm di tessuto adiposo sottocutaneo subito al di sotto del derma.

Lamella anteriore. E’ lo strato superficiale della fascia superficialis del seno, al di sotto del quale si trovano circa 10 mm di tessuto adiposo, chiamato lamella anteriore, separato dalla ghiandola mammaria dalla pseudo-capsula che la ricopre.    

Lamella posteriore. Profondamente alla ghiandola mammaria c’è un altro strato di grasso, che la separa dallo strato profondo della fascia superficialis del seno, al di sotto della quale si trovano prima lo spazio retroghiandolare e poi la fascia del muscolo grande pettorale. 

Il tessuto adiposo della lamella anteriore é due-tre volte più spesso di quello della lamella posteriore. 

Legamento circummammario. Deriva dalla fusione tra lamella anteriore e posteriore e rappresenta l’ancoraggio del sistema fasciale superficiale del seno alla parete toracica lungo il perimetro del seno, definendolo. Questo legamento è più spesso inferiormente, più stretto verso lo sterno, meno denso lateralmente e molto sottile superiormente.

Il legamento circummammario, superiormente e inferiormente si fonde profondamente con la fascia del muscolo grande pettorale e fornisce il passaggio ai vasi e ai nervi che si dirigono al parenchima ghiandolare e al complesso areola-capezzolo. 

Lo spazio sotto la ghiandola mammaria e dentro i confini del  legamento circummammario é nota come spazio retroghiandolare. 

I legamenti di Cooper invece sono sepimenti verticali che si dirigono radialmente dalla ghiandola mammaria alla cute. 

Il sistema fasciale superficiale del seno definisce la forma del seno e il suo cedimento è responsabile della ptosi mammaria.  

Rehnke RD, Groening  RM , Van Buskirk ER et al. Anatomy of the superficial fascia system of the breast: a comprehensive theory of breast fascial anatomy. Plast Reconstr Surg 2018, 142 ( 5 ) 1135-1144.   

La conoscenza dell´anatomia del seno ha importanza sia in ricostruzione mammaria che nelle tecniche di mastoplastica additiva e riduttiva.

Anatomia del seno

Postato il di andreapiedimonte in mastopessi, mastoplastica additiva, mastoplastica riduttiva, ricostruzione mammaria

Il seno é una ghiandola che come unico mezzo di sospensione ha la pelle che lo ricopre, fissata alla parete toracica dai legamenti di Cooper e dal capezzolo.

I legamenti di Cooper sono dei sepimenti fibrosi diretta continuazione della fascia superficialis che connettono la pelle della mammella alla fascia del muscolo grande pettorale attraversando la ghiandola mammaria.

Il capezzolo è il punto di massima aderenza tra cute e ghiandola mammaria, verso il quale convergono tutti i canali galattofori e il tessuto connettivo che separa i lobuli ghiandolari.

Il solco sottomammario delimita inferiormente la regione mammaria separandola dall’addome. E’ un ispessimento della fascia del muscolo pettorale che si ancora alla pelle all’altezza della VI-VII costa, con un andamento curvilineo a convessità inferiore.

La ghiandola mammaria é collocata prevalentemente dietro all’areola, mentre in periferia prevale il tessuto adiposo. E’ composta da 15-20 lobi disposti a grappolo intorno al capezzolo.

I muscoli della regione mammaria sono 5:

  • il grande pettorale alla cui fascia si appoggia la faccia posteriore della ghiandola mammaria
  • il piccolo pettorale completamente ricoperto dal precedente e che va dal processo coracoideo alla III-V costa
  • il dentato anteriore che é situato nella parte laterale del torace e sul quale si appoggia la parte inferiore e esterna della ghiandola mammaria
  • l’obliquo esterno che si trova nella parte anteriore e laterale dell’addome ed è costituito da digitazioni le cui prime cinque o sei si incrociano con quelle del muscolo dentato anteriore
  • il retto dell’addome origina dalla V-VI e VII costa e si inserisce al pube; la sua fascia di origine è in rapporto superiormente con il solco sottomammario 

Vascolarizzazione. L’areola e il capezzolo vengono vascolarizzati da una rete arteriosa peri-areolare formata da tre plessi connessi tra loro: 

  • plesso subdermico, che deriva prevalentemente dall’arteria mammaria esterna e in minima parte dalla mammaria interna, è superficiale ed irrora la cute
  • plesso pre-ghiandolare, che deriva prevalentemente dall’arteria mammaria interna ed anche esterna, è ad una profondità intermedia e irrora sia la cute che la ghiandola mammaria
  • plesso retro-ghiandolare, che deriva dalle arterie perforanti intercostali e vascolarizza prevalentemente la ghiandola mammaria

Questi tre plessi sono ampiamente anastomizzati tra loro e permettono il confezionamento di lembi porta-areola diversi.

Anche le vene che drenano l’areola e il capezzolo sono organizzati in tre plessi venosi: il plesso subdermico, superficiale, che circonda l’areola dalla quale si dirama in direzione centrifuga per drenare principalmente nelle vene del collo e nella mammaria interna. I due plessi pre e retroghiandolari invece drenano nelle perforanti della mammaria interna. Parte del drenaggio viene effettuato nella vena ascellare e nelle vene vertebrali attraverso perforanti intercostali.

Innervazione. La porzione superiore della mammella é innervata dai nervi sovraclaveari, provenienti dal plesso cervicale ( C3-C5 ), mentre la sensibilità della parte centrale e inferiore é data dai rami intercostali toracici T3-T6. I rami intercostali danno una parte della sensibilità all’areola, mentre è la branca laterale cutanea del IV nervo intercostale ad essere la principale afferente del complesso areola-capezzolo, con il quale entra in contatto dopo aver attraversato la ghiandola obliquamente dalla profondità verso la superficie.    

La conoscenza dell´anatomia del seno é importante sia in ricostruzione mammaria che nella mastoplastica additiva o riduttiva.