Le palpebre hanno uno scopo sia funzionale che estetico. Coprono il globo oculare e provvedono alla lubrificazione dell’occhio, oltre ad occupare una posizione fondamentale nel terzo medio del volto.
Le perdite di sostanza delle palpebre vanno ricostruite con tessuti simili a quelli asportati, possibilmente in un unico tempo chirurgico.
La causa più frequente di perdite di sostanza delle palpebre è rappresentata dai tumori cutanei, prevalentemente carcinomi basocellulari.
anatomia
Le palpebre formano una fessura ellittica che misura 8-11 mm verticalmente al meridiano della pupilla e 30-33 mm orizzontalmente. Sono formate da una lamella anteriore e una lamella posteriore, dai legamenti cantali e dall’apparato lacrimale.
LAMELLA ANTERIORE
E’ formata dalla cute e dal sottostante muscolo orbicolare dell’occhio.
La cute della palpebra è la più sottile del corpo ed è in transizione con quella più spessa del sopracciglio e della regione malare, rispettivamente per la palpebra superiore e inferiore.
Il muscolo orbicolare dell’occhio è un muscolo mimico strettamente adeso alla pelle che circonda la rima palpebrale come un anello ellittico.
TARSO E LEGAMENTI CANTALI
I legamenti cantali ( mediale e laterale ) sono delle bande fibrose che connettono le due cartilagini tarsali alle pareti laterali dell’orbita.
LAMELLA POSTERIORE
E’ formata dalla cartilagine tarsale e dalla congiuntiva.
La cartilagine tarsale ( o tarso) è la sola struttura che garantisce supporto strutturale alle palpebre ed è fissata alle pareti laterali dell’orbita attraverso i legamenti cantali ( esterno ed interno )
La congiuntiva è lo strato più profondo della lamella posteriore e si divide in una parte adesa al bulbo oculare ( congiuntiva bulbare ) e una adesa alle palpebre ( congiuntiva palpebrale ).
VIE LACRIMALI
La componente escretoria dell’apparato lacrimale si trova nella regione cantale interna, dove si trovano i puncta, aperture del sistema di drenaggio delle lacrime che drenano nelle ampulle verso il canalicolo superiore e inferiore, poi verso il sacco lacrimale e nel turbinato nasale inferiore attraverso il dotto naso-lacrimale.
TECNICHE CHIRURGICHE
La programmazione chirurgica deve analizzare la localizzazione del difetto: le strutture coinvolte , la sede e la larghezza del difetto.
Le strutture che possono essere interessate sono la lamella anteriore, posteriore, i legamenti cantali e l’apparato lacrimale.
Se il difetto è a tutto spessore, la valutazione della larghezza e della sede del difetto indicano il tipo da ricostruzione da effettuare.
LEMBI LOCALI
CHIUSURA DI PRIMA INTENZIONE
Perdite di sostanza a tutto spessore della palpebra superiore fino al 20% nei giovani e fino al 30% negli anziani possono essere riparate con una sutura diretta per strati.
Nella palpebra inferiore, per evitare ectropion ( eversione della palpebra ), bisogna limitarsi ad exeresi più contenute.
INNESTI CUTANEI
Gli innesti possono essere usati solo se è disponibile un letto vascolare che ne permetta la sopravvivenza.
La lamella anteriore si può ricostruire con un innesto cutaneo a tutto spessore prelevato dalla palpebra opposta , dalla cute pre-, post-auricolare o dalla regione sovraclaveare.
La lamella posteriore si può invece ricostruire con innesti tarso-congiuntivali prelevati dalla palpebra superiore o con innesti muco-periostei prelevati dal palato duro.
Ci sono vari lembi locali, cioè unità pluritissutali costituite da cute, sottocute ed eventualmente muscolo sottostante, che possono essere trasferite a ricostruire le palpebre.
Il lembo miocutaneo a V-Y di orbicolare è un lembo di avanzamento indicato per ricostruzioni della lamella anteriore della palpebra inferiore.
CARCINOMA BASOCELLULARE PALPEBRA INFERIORE SX
Altri lembi locali utilizzati per la ricostruzione della lamella anteriore sono il lembo etero – palpebrale mono o bipeduncolato e i lembi di Blasius, di Imre e di Fricke.
Per perdite di sostanza a tutto spessore mediane dal 40 al 60% della larghezza della palpebra superiore o inferiore si può usare il lembo semicircolare di Tenzel.
MELANOMA IN SITU PALPEBRA INFERIORE SX
Il lembo viene scolpito in un piano sotto-muscolare , dal canto esterno verso la regione temporale e con una cantotomia esterna inferiore o superiore ( a seconda della palpebra da ricostruire ).
Se viene utilizzato per ricostruire perdite di sostanza mediali ( interne ), si può associare un lembo di periostio per ricostruire la lamella posteriore e sostenere il canto esterno.
RICOSTRUZIONI IN DUE TEMPI
Poi ci sono procedure ricostruttive in due tempi, normalmente destinate a coprire perdite di sostanza a tutto spessore mediane superiori al 60% della larghezza della palpebra.
Sono il lembo di Hughes per la palpebra inferiore e il Cutler-Beard per la palpebra superiore.
Infine il lembo di Mustardè viene usato per perdite di sostanza della palpebra inferiore di ogni dimensione.