CHIRURGO PLASTICO
Sabato 26 Settembre alle 10.30. Al Parco delle Albere il personale della Breast Unit di Trento ha partecipato ad una lezione di fitness tenuta da un istruttore della palestra Defant nell’ambito di Race for the Cure.
Una bella giornata passata insieme per raccogliere fondi a favore della lotta contro il tumore al seno!
Le orecchie prominenti sono una malformazione minore caratterizzata da un’anomala forma dell’intero padiglione, in cui il difetto più comune é un eccessivo sviluppo della conca associato in varia misura all’appiattimento della piega dell’antelice.
Di seguito descriverò brevemente la tecnica di otoplastica che utilizzo da anni.
Il primo gesto è l’asportazione di una losanga cutanea dalla faccia posteriore del padiglione auricolare, con lato inferiore 2 mm al di sopra del solco auricolare. Da questo accesso chirurgico, si effettuano 3 manovre distinte:
Il lipofilling é un trapianto di tessuto adiposo da una sede anatomica ad un’altra nello stesso organismo, con effetto sia di aumento volumetrico che di miglioramento di qualità della pelle trattata.
In che cosa consiste e quali indicazioni ha ?
Viene prelevato del grasso dai depositi adiposi dell’organismo con cannule da lipoaspirazione e trasferito ad altri distretti corporei della stessa paziente.
E’ stato il dr. Sidney Coleman, pubblicando vari articoli nel corso degli anni ´90, a standardizzare la tecnica di prelievo e reinfiltrazione del tessuto adiposo che, con alcune modifiche, viene praticata al giorno d’oggi.
Fu il primo a dimostare che il grasso prelevato non solo è in grado di integrarsi nei tessuti riceventi persistendo nel tempo, ma anche di migliorare le qualità della pelle.
Al giorno d’oggi l’efficacia del lipofilling è dimostrata nel trattamento del danno da invecchiamento del volto, nel danno da radioterapia, nella terapia della contrattura capsulare nelle protesi mammarie, nel riparo delle corde vocali danneggiate, nelle ulcere croniche, nella terapia della calvizie e nel trattamento dell’ artrosi in fase precoce.
La qualità del risultato dipende dalla zona di prelievo del grasso ?
Studi attuali dimostrano come la qualità del tessuto adiposo trapiantato sia indipendente dalla zona di prelievo ( addome, fianchi, regioni peri-trocanteriche, faccia interna delle ginocchia ).
Che percentuale di tessuto adiposo trapiantato sopravvive ?
Ci sono pubblicazioni che dimostrano come il prelievo di grasso effettuato con cannule smusse sia in grado di garantire un tasso di sopravvivenza di circa il 90% dei tessuti trapiantati.
Durante un lipofilling non vengono trasferite solo cellule adipose mature, ma anche pre-adipociti e cellule staminali adipose.
E’ ben documentato come non sia tanto l’adipocita maturo, costituzionalmente fragile a causa dell’elevata quantità di grasso presente al suo interno, quanto il pre-adipocita e la cellula staminale adiposa a contribuire all’efficacia del trasferimento di tessuto adiposo.
Le cellule staminali infatti sono meno suscettibili sia al danno meccanico provocato dal prelievo di tessuto adiposo, che all’ipossia relativa alla quale questi tessuti vengono sottoposti durante il trapianto.
Quali tessuti vengono trapiantati e che effetti biologici provocano nella zona ricevente ?
Il tessuto adiposo, oltre a servire serve come deposito energetico, fornisce isolamento e protezione all’organismo, formando uno strato quasi continuo sotto la pelle, detto pannicolo adiposo sottocutaneo.
Ogni tessuto è formato da una popolazione di cellule specializzate, con un ruolo specifico a seconda del sito e da una componente stromale, che ha un ruolo di supporto alla funzione delle prime.
Nel tessuto adiposo, le cellule specializzate sono gli adipociti, mentre la componente stromale ( costituita da pre-adipociti, cellule staminali adipose, fibroblasti, cellule immunitarie e cellule endoteliali ) serve come struttura di supporto.
Adipociti. Oggi è riconosciuto che, più che un compartimento con un determinato numero di cellule che varia solo di dimensione e non di numero, il tessuto adiposo adulto va incontro ad una sostituzione del 10-20% delle sue cellule ogni anno.
I precursori degli adipociti, o pre-adipociti, reagiscono ai mediatori chimici prodotti dagli adipociti senescenti differenziandosi in adipociti maturi. Questo insieme di segnali serve per mantenere la stabilità del compartimento, rimpiazzando le cellule adipose morte con nuove cellule ed evitando l’accumulo di cellule immature.
Componente stromale. In risposta ad un insulto esterno, la componente stromale ha il ruolo di rimodellare la matrice extracellulare, stimolare l’angiogenesi, modulare la risposta immunitaria e stimolare il ricambio cellulare.
Cosa determina il grasso trapiantato nei tessuti circostanti ?
Diversi studi hanno dimostrato un’interazione delle cellule trapiantate durante un lipofilling con i tessuti che le circondano: stimolano processi riparativi sia direttamente che attraverso la produzione di fattori di crescita in grado di stimolare l’angiogenesi, cioè la formazione di nuovi vasi.
Altri studi evidenziano la plasticità dei pre-adipociti, capaci di trasformarsi in macrofagi, in grado sia di aumentare le risposte immunitarie che di eliminare le cellule danneggiate, favorendo il rimodellamento tissutale.
L’osservazione clinica che il lipofilling sia in grado di migliorare la qualità della pelle è sostenuta da dati scientifici ?
In letteratura sono stati pubblicati al momento solo due studi sperimentali che provano i cambiamenti istologici in tessuti trattati con lipofilling.
Il primo osserva un’aumento dello spessore del derma, un’incremento della deposizione di fibre collagene e una neovascolarizzazione nei tessuti trattati su modello animale, il secondo conferma gli stessi cambiamenti istologici nell’essere umano.
Cosa sono e che ruolo hanno le cellule staminali adipose ?
Il termine ‘ cellula staminale ‘ sta ad indicare una cellula multipotente, in grado di trasformarsi in qualsiasi tessuto e prelevata da un organismo adulto, non da cordone ombelicale né dal midollo osseo.
Il tessuto adiposo è diventato una delle sorgenti maggiormente utilizzate di cellule staminali a causa della sua abbondanza nell’organismo adulto e della facilità di accesso.
La maggior parte delle cellule staminali contenute nell’ organismo umano sono associate e stoccate in prossimità dei capillari del microcircolo.
Il tessuto adiposo è quello che, avendo un microcircolo particolarmente sviluppato, presenta la maggiore concentrazione di cellule staminali, con 5000 cellule per grammo di tessuto contro 100 -1000 per millimetro cubo di midollo osseo. Uno studio evidenzia come da 1 grammo di tessuto adiposo si possano isolare oltre 350.000 pre-adipociti.
Le cellule staminali sono in grado di differenziarsi in qualsiasi tessuto presente nell’organismo umano: osso, cartilagine, muscolo scheletrico, muscolo cardiaco, vaso sanguigni, nervi e cute. Questa proprietà è stata dimostrata sia in vitro che su modello animale. E’ stata dimostrata la formazione di un’ epidermide completamente differenziata da cellule staminali coltivate in vitro.
Quali accorgimenti tecnici determinano la massima sopravvivenza degli adipociti trapiantati ?
Il diametro ideale della cannula da prelievo non è stato ancora standardizzato, perchè cannule di grosso diametro riducono il traumatismo del prelievo e aumentano la vitalità degli adipociti durante il trapianto, mentre cannule di piccolo diametro garantiscono una maggiore precisione dell’innesto, favorendone la rivascolarizzazione da parte della zona ricevente.
L ´importante é utilizzare cannule da prelievo atraumatiche e reinnestare il tessuto adiposo in piccole quantità di grasso distribuendolo in maniera regolare ed evitando la formazione di boli. Le cellule trapiantate si devono trovare ad una distanza massima di 2 mm circa dai vasi che le nutriranno. Questa ampia superficie di contatto tra zona ricevente e tessuti trapiantati promuove una rivascolarizzazione efficiente del tessuto adiposo e quindi la sua sopravvivenza.
Uno studio pubblicato nel 2018 su Plastic and Reconstructive Surgery, che paragona l’efficacia di cannule di vario diametro, arriva alla conclusione che siano i piccoli volumi iniettati con cannule di piccolo diametro ( 16-19 Gauges ) a dare i migliori risultati in termini di sopravvivenza del grasso trapiantato.
Quale tecnica utilizzo di preferenza ?
Nella descrizione utilizzerò la terminologia introdotta dal dr Tonnard in un articolo pubblicato nel 2013 su Plastic and Reconstructive Surgery, che mi convince per la praticità e la descrizione chiara della metodica:
Macro e microfat hanno la funzione di riempimento volumetrico, mentre il nanofatgrafting va considerato come un rigenerativo tissutale.
Nanofatgrafting. Pubblicazioni recenti mettono in luce come le cellule staminali adipose rimangano vitali dopo emulsione e filtrazione successiva al loro prelievo. Uno dei vantaggi di questa procedura risiede nel fatto che l’intero campione, costituito da cellule adipose e componente stromale, contenente quindi pre-adipociti, cellule staminali e cellule mesenchimali di varia origine, sopravviva al trattamento e possa essere infiltrata con aghi sottili ( 25-30 Gauges ).
L’infiltrazione intradermica di nanofat effettuata durante un lipofilling del viso determina uno stimolo alla riparazione dei tessuti aumentando la vascolarizzazione dei tessuti e promuovendo la rimozione di cellule e tessuti danneggiati dall’età o da cicatrici.
Bibliografia
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Anatomia
Il concetto che il tessuto adiposo sottocutaneo del volto non sia una massa confluente ma divisa in compartimenti é stato pubblicato per la prima volta sulla rivista Plastic and Reconstructive Surgery nel 2007. Studi anatomici successivi hanno chiarito la distribuzione esatta del tessuto adiposo nel viso.
Sono legamenti e setti fibrosi a dividere il tessuto adiposo del volto in compartimenti, ognuno con una differente vascolarizzazione, spessore e consistenza.
I legamenti del volto sono robusti attacchi fibrosi che originano dal periostio o dalla fascia parotido-masseterina e si dirigono perpendicolarmente alla cute inserendosi nel derma. Ancorano la cute e il sistema muscolo aponeurotico superficiale ( SMAS ) ai tessuti profondi.
L’estensione superficiale di questi legamenti nel tessuto sottocutaneo sono i setti fibrosi che dividono questo spazio nei compartimenti adiposi superficiali.
Nella regione malare si trovano il legamento zigomatico che la delimita superiormente e il legamento masseterino che la divide verticalmente in due , intorno all’orbita c’è il legamento orbicolare che circonda quasi completamente la regione orbito-palpebrale e il legamento mandibolare, che si trova in corrispondenza delle inserzioni ossee del muscolo platisma.
La divisione dei legamenti in setti che avviene nel tessuto adiposo sottocutaneo connette lo SMAS al derma e fa sì che ogni strato si possa muovere indipendentemente durante l’espressione facciale.
I legamenti e i setti fibrosi creando delle zone di adesione dividono il tessuto adiposo sottocutaneo del volto in compartimenti superficiali e profondi.
I compartimenti adiposi superficiali si trovano al di sopra dei muscoli mimici e non ricoprono l’area di confine tra regione malare, angolo infero-esterno dell’orbita e arco zigomatico. Sono separati da setti.
I compartimenti adiposi profondi si trovano sotto lo SMAS, subito al di sopra del periostio dell’orbita e delle ossa mascellare e zigomatico, quindi profondamente rispetto ai muscoli mimici. Sono divisi tra loro da legamenti.
Effetti dell’invecchiamento
In un volto giovane i compartimenti adiposi del volto sono separati da angoli smussi, mentre nel volto invecchiato questo passaggio diventa più brusco, sia a causa della perdita di volume del tessuto sottocutaneo ( atrofia ) che della sua discesa determinata dal cedimento delle strutture di sostegno.
Atrofia. Riguarda sia i compartimenti adiposi superficiali che profondi, ma in misura diversa. Mentre il grasso della regione malare va incontro ad un discreto riassorbimento, i compartimenti adiposi della regione naso-geniena e della guancia rimangono relativamente stabili in volume
Discesa. La parte inferiore del compartimento nasolabiale, le guance e la parte laterale degli zigomi ( lateralmente al legamento masseterino ) tendono a scendere, mentre questo fenomeno non si osserva nella parte mediale degli zigomi e nella regione temporale, che rimangono in posizione. Il motivo di questo fenomeno è anatomico: il compartimento malare mediale ( o malar fat pad ) è delimitato da strutture con inserzioni ossee, quali il legamento orbicolare e il muscolo grande zigomatico o da setti poco mobili come nel compartimento temporale superficiale, delimitato dai due setti temporale inferiore e superiore.
Analizzando le due regioni in cui sono più evidenti i segni dell’invecchiamento:
Regione orbito -palpebrale. Accentuazione del solco naso-giugale e la sua estensione laterale, il solco palpebro-malare. Questo dipende dal fatto che il setto orbitario riduce la sua tenuta con l’età facendo scendere il grasso orbitario che va ad appoggiarsi al setto e al sottostante legamento orbicolare. La formazione di questo rigonfiamento, combinata alla riduzione volumetrica della regione malare, accentuano la visibilità del legamento orbicolare alla giunzione orbito-zigomatica. In alcuni casi, la retrazione della palpebra inferiore é in grado di determinare il cosidetto ‘ scleral show ‘, cioè l’esposizione della congiuntiva, una forma minore di ectropion.
Regione geniena ( guance ). Il rilasciamento del supporto fornito dal legamento masseterino determina una caduta del muscolo platisma e del sovrastante compartimento adiposo della guancia verso il collo che, espandendosi al di fuori del bordo mandibolare, ne oscura il profilo. L’ accentuazione del solco labio-mentale e cambiamento del profilo mandibolare dipendono dalla discesa del tessuto adiposo superficiale delle guance secondaria al cedimento del setto mandibolare. Il solco che si crea subito davanti alle guance corrisponde al legamento mandibolare. Un’altro fenomeno legato all’invecchiamento di questa regione è la caratteristica rientranza dell’estensione cutanea del legamento mandibolare.
Effetti del riempimento
Compartimenti adiposi superficiali. L’ infiltrazione di sostanze volumizzanti nel compartimento malare mediale ( o malar fat pad ) e in quello temporale superficiale non determina la discesa di queste struttura ma ne aumenta solamente la proiezione. Invece sia il compartimento naso-labiale che i due compartimenti delle guance ( inferior e superior jowl ) e la regione zigomatica laterale ( middle cheek ), se aumentati di volume, tendono a scendere
Compartimenti adiposi profondi. Tutti questi compartimenti, essendo delimitati da muscoli e legamenti con inserzioni ossee, non tendono a discendere se infiltrati con sostanze volumizzanti, ma aumentano solamente la loro proiezione.
Il lipofilling é in grado di contrastare gli effetti dell´invecchiamento sui compartimenti adiposi del volto
Bibliografia
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La maggior parte dei danni legati all’invecchiamento della cute del volto sono legati a fattori esterni ( invecchiamento estrinseco ) come i raggi ultravioletti e il fumo, mentre una piccola parte è determinata da fattori genetici ( invecchiamento intrinseco ).
E’ nel derma, lo strato intermedio dei tre dai quali é composta la cute ( epidermide, derma e tessuto sottocutaneo ), il comparto in cui sono maggiormente evidenti i danni dell’invecchiamento. Il derma é costituito da fibroblasti immersi in una matrice extracellulare che, insieme alla giunzione dermo- epidermica, conferisce alla cute le sue proprietà di resilienza ed elasticità.
La matrice extracellulare é costituita per l’80-85 % da collagene di tipo I , per il 10-15 % da collagene di tipo III e la parte residua da elastina, proteoglicani e fibronectina, mentre la giunzione dermo-epidermica é formata da collagene di tipo VII.
Durante l’invecchiamento si assiste ad una riduzione del contenuto di collagene di tipo VII alla giunzione dermo-epidermica, in seguito sia alla riduzione della sua sintesi che all’aumento della sua digestione da parte di enzimi proteolitici come le metalloproteinasi e le collagenasi.
Invecchiamento intrinseco. La riduzione della sintesi di collagene da parte dei fibroblasti è determinato dall’invecchiamento fisiologico ( o intrinseco ); studi di biologia molecolare hanno messo in luce una riduzione sia della concentrazione dei recettori di EGF ( Epidermal Growth Factor, fattore di crescita dell’epidermide ) che della velocità di trasmissione del segnale all’interno della cellula con l’aumentare dell’età.
Invecchiamento estrinseco. Ma sono i raggi ultravioletti a giocare un ruolo maggiore nell’invecchiamento della cute, attivando gli enzimi proteolitici responsabili della digestione di fibre di collagene ed elastina. Una singola esposizione al sole aumenta il livello di metalloproteinasi presenti nell’epidermide e nel derma, i cui livelli vengono tenuti alti da un’esposizione cronica.
Studi istologici del fondo di rughe della fronte hanno dimostrato un assottigliamento dell’epidermide associato a elastosi del derma, con riduzione del contenuto di tropoelastina e di collagene tipo VII rispetto alla cute circostante sede di fotoinvecchiamento. La grande quantità di materiale elastotico circostante aumenta la profondità della ruga.
I cambiamenti istologici osservati nella cute sottoposta a fotoinvecchiamento, associata alle ripetute contrazioni della muscolatura mimica facciale sono i maggiori responsabili dello sviluppo delle rughe del volto.
Il lipofilling é in grado di contrastare gli effetti dell´ invecchiamento della cute del viso.
Bibliografia
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Sachs DL, Varani J, Chubb H et al. Athrophic and hypertrophic photoaging: clinical, histologic and molecular features of 2 distinct phenotypes of photoaged skin. J Acad Dermatol 2019, 81: 480-8.
Uno studio anatomico pubblicato su Plastic and reconstructive surgery di novembre 2018 chiarisce l’anatomia del sistema fasciale del seno.
Esistono due strati di fascia superficialis che circondano la ghiandola mammaria, uno superficiale e uno profondo.
Andando dalla cute della mammella verso la profondità si incontrano:
Tessuto adiposo sottocutaneo. 2-3 mm di tessuto adiposo sottocutaneo subito al di sotto del derma.
Lamella anteriore. E’ lo strato superficiale della fascia superficialis del seno, al di sotto del quale si trovano circa 10 mm di tessuto adiposo, chiamato lamella anteriore, separato dalla ghiandola mammaria dalla pseudo-capsula che la ricopre.
Lamella posteriore. Profondamente alla ghiandola mammaria c’è un altro strato di grasso, che la separa dallo strato profondo della fascia superficialis del seno, al di sotto della quale si trovano prima lo spazio retroghiandolare e poi la fascia del muscolo grande pettorale.
Il tessuto adiposo della lamella anteriore é due-tre volte più spesso di quello della lamella posteriore.
Legamento circummammario. Deriva dalla fusione tra lamella anteriore e posteriore e rappresenta l’ancoraggio del sistema fasciale superficiale del seno alla parete toracica lungo il perimetro del seno, definendolo. Questo legamento è più spesso inferiormente, più stretto verso lo sterno, meno denso lateralmente e molto sottile superiormente.
Il legamento circummammario, superiormente e inferiormente si fonde profondamente con la fascia del muscolo grande pettorale e fornisce il passaggio ai vasi e ai nervi che si dirigono al parenchima ghiandolare e al complesso areola-capezzolo.
Lo spazio sotto la ghiandola mammaria e dentro i confini del legamento circummammario é nota come spazio retroghiandolare.
I legamenti di Cooper invece sono sepimenti verticali che si dirigono radialmente dalla ghiandola mammaria alla cute.
Il sistema fasciale superficiale del seno definisce la forma del seno e il suo cedimento è responsabile della ptosi mammaria.
Rehnke RD, Groening RM , Van Buskirk ER et al. Anatomy of the superficial fascia system of the breast: a comprehensive theory of breast fascial anatomy. Plast Reconstr Surg 2018, 142 ( 5 ) 1135-1144.
La conoscenza dell´anatomia del seno ha importanza sia in ricostruzione mammaria che nelle tecniche di mastoplastica additiva e riduttiva.
Un articolo pubblicato su Plastic and Reconstructive Surgery Global Open del 2019 quantifica la riduzione dei disturbi nelle donne con ipertrofia mammaria operate di mastoplastica riduttiva.
Si tratta di une review, cioè un articolo che prende in considerazione tutti gli articoli precedenti scritti sull’argomento presenti nella letteratura internazionale.
Il disturbo più frequente è un generico mal di schiena, seguito da cefalea, dolori alle spalle e infiammazione cronica dei solchi sotto-mammari.
Il peso del seno ipertrofico ( cioè di volume maggiore alla media ) determina una trazione verso il basso di muscoli e fasce di collo e spalle, quali i muscoli trapezio, elevatore della scapola e romboide oltre ad un aumento della trazione sui nervi grande e piccolo occipitale.
Il peso eccessivo del seno agisce come una leva che destabilizza le forze che agiscono sul collo e sul dorso. Il baricentro si sposta superiormente e anteriormente durante le attività quotidiane, determinando un’alterazione della curvatura della colonna vertebrale, quale un aumento della lordosi lombare, della cifosi toracica e della lordosi cervicale. Questo porta ad una contrazione compensatoria dei muscoli che agiscono sulla colonna vertebrale. La contrattura muscolare costante può causa di dolori cronici.
Uno studio citato nell’articolo ipotizza che il baricentro si sposti in una posizione più neutra dopo l’intervento.
La colonna vertebrale riprenderebbe una curvatura più naturale, inducendo i muscoli paravertebrali ad un maggiore rilassamento.
Il meccanismo della riduzione dei dolori alla schiena in queste pazienti é multifattoriale, ma sembra legato alla riduzione della tensione sulla colonna vertebrale e sui legamenti vertebrali, oltre che alla riduzione della contrazione della muscolatura paravertebrale.
La mastoplastica riduttiva determina un tasso di soddisfazione del 95% e il 96 % delle pazienti si ‘ sottoporrebbero di nuovo ‘ all’ intervento chirurgico.
Nel numero di novembre 2019 di Plastic and Reconstructive Surgery ho trovato un articolo molto interessante che conferma l’efficacia del Nanofatgrafting.
Il tessuto adiposo é costituito da cellule specializzate, gli adipociti, e da una componente stromale.
La componente stromale é costituita da vari tipi di cellule ( fibroblasti, cellule endoteliali, macrofagi e cellule staminali adipose ) che si attivano nei processi di riparazione dei tessuti.
Sono in grado di stimolare il ricambio cellulare, stimolano la creazione di nuovi vasi e il rimodellamento della matrice extracellulare.
Queste proprietà conferiscono alla componente stromale un ruolo centrale nella rigenerazione dei tessuti.
Da analisi citometriche effettuate su tessuto adiposo prelevato con microcannule, emulsionato e filtrato a produrre Nanofat é risultato come il 70% sia costituito da cellule vitali della componente stromale.
Una volta trasferite, le cellule della componente stromale sono in grado di stimolare attivamente la rigenerazione dei tessuti nelle quali vengono infiltrate.
Questo studio conferma il ruolo centrale del lipofilling con estrazione di nanofatgrafting nel contrastare gli effetti dell’invecchiamento facciale.
L’addominoplastica serve a modellare il profilo dell’addome rimuovendo la cute e il tessuto adiposo in eccesso.
L’intervento inizia con una lipoaspirazione della regione sovraombelicale dell’addome e dei fianchi allo scopo di assottigliare la parte di cute addominale che non può essere asportata.
Poi, attraverso un’incisione sovrapubica a forma di manubrio di bicicletta, viene sollevata la cute addominale e asportata la parte sovrabbondante.
Plicatura dei muscoli retti. Se coesiste una diastasi ( allargamento ) dei muscoli retti dell’addome, questi vengono rimessi in tensione con dei punti.