CICATRIZZAZIONE DI

SECONDA INTENZIONE

Perdite di sostanza di piccole dimensioni si possono lasciare alla cicatrizzazione spontanea ( o di seconda intenzione ), in particolare se localizzate al canto interno o alla regione alla radice dell’ala del naso, tra la guancia e il labbro superiore

LEMBI LOCALI

Se le dimensioni della lesione asportata sono eccessive per una sutura di prima intenzione, si deve ricorrere ad un lembo locale, cioè un segmento di tessuto prelevato vicino alla parte da ricostruire con testura e qualità della pelle simili, traslato o ruotato seguendo il principio delle unità estetiche del volto allo scopo di fare cadere le cicatrici nei solchi già esistenti che le separano.

SUTURA DIRETTA

I bordi della ferita vengono accostati e suturati direttamente, orientando le incisioni cutanee parallelamente alle linee di tensione cutanea, o linee di Langer del viso. Questo permette di ridurre al minimo la tensione sulla sutura e ottenere così il miglior risultato possibile dalla cicatrice.

LEMBI LIBERI

Se il tessuto apportato da un lembo locale non è sufficiente, si può prelevare del tessuto a distanza, composto da muscolo, cute o osso, che viene trasferito nella zona ricevente e rivascolarizzato con un’anastomosi microchirurgica.

PARTE CENTRALE

sutura diretta

E’ possibile per perdite di sostanza con diametro massimo di 1 cm. 

lembo ad h

E’ un lembo cutaneo random che permette la ricostruzione di perdite di sostanza della fronte inferiori ai 2 cm, con incisioni parallele alle linee di tensione cutanea.

PARTE LATERALE E REGIONE TEMPORALE

sutura diretta

E’ possibile per perdite di sostanza con diametro massimo di 1 cm. 

LEMBO A V-Y

E’ un lembo cutaneo random che permette la ricostruzione di perdite di sostanza della regione temporale inferiori ai 2 cm. La sua vascolarizzazione deriva da vasi perforanti che provengono dai muscoli sottostanti. Tutto il terzo distale del lembo può essere scollato dai tessuti profondi. 

LEMBO DI DUFOURMENTEL

E’ un lembo cutaneo random, descritto nel 1964 da Dufourmentel, che permette di ricostruire perdite di sostanza della regione temporale inferiori ai 2 cm.

LEMBO TEMPORALE

E’ un lembo cutaneo peduncolato descritto da Tan nel 2007 e basato sulla branca frontale dell’arteria temporale superficiale. Permette di ricostruire perdite di sostanza della regione temporale e frontale laterale fino ai 4 cm di diametro.

PUNTA

SUTURA DIRETTA

La sutura cutanea diretta di una  perdita di sostanza del naso si può effettuare preferenzialmente se è situata nella sua parte alta ed è di piccole dimensioni ( fino a 1 cm di diametro ).

LEMBO BILOBATO

Descritto nel 1952 da Zimany e modificato da Zitelli nel 1987, è un lembo cutaneo random prelevato dalla parete laterale e dal dorso del naso che copre perdite di sostanza con diametro massimo di 2 cm localizzate alla punta nasale.  E’ costituito da cute e sottocute nasale che, dopo uno scollamento che arriva alla cute della guancia, va a ricostruire difetti circolari o triangolari. La rotazione totale del lembo arriva a 90-100°. 

LEMBO DI ROTAZIONE AD ASCIA

Descritto da Emmett nel 1977, si tratta di un lembo cutaneo random che effettua una rotazione pura per coprire perdite di sostanza fino ai 2 cm di diametro poste preferenzialmente al dorso o alla punta del naso.  

LEMBO DI RIEGER-MARCHAC

E’ un lembo cutaneo peduncolato con estensione gabellare random descritto da Rieger nel 1967 e modificato da Marchac nel 1970. Sfrutta l’elasticità della cute di tutto il dorso del naso e della regione gabellare per coprire una perdita di sostanza fino ai 3 cm di diametro localizzata alla punta del naso.

LEMBO FRONTALE PARAMEDIANO

E’ un lembo cutaneo peduncolato descritto nella sua tecnica di utilizzo attuale da Menick nel 1990 e da Burget nel 1994, prelevato dalla fronte e vascolarizzato dall’arteria sovra-trocleare; può coprire perdite di sostanza oltre i 3 cm di diametro. Necessita del distacco del suo peduncolo 3 o 4 settimane dopo il primo intervento. Risulta particolarmente utile nelle perdite di sostanza complesse, necessitanti anche di ricostruzione mucosa e cartilaginea.

DORSO NASALE E PARETE LATERALE

LEMBO GLABELLARE 

Descritto da Jost nel 1977, è un lembo cutaneo random di trasposizione prelevato dalla regione gabellare, che può coprire perdite di sostanza fino ai 2 cm di diametro del terzo superiore del dorso nasale o del canto interno. 

ALA NASALE

LEMBO NASO-GENIENO

E’ un lembo cutaneo random di trasposizione prelevato dalla regione geniena, che può coprire perdite di sostanza fino ai 2 cm delle ali o della punta del naso. Nella maggior parte dei casi va sgrassato e modellato  secondariamente.

RICOSTRUZIONE MUCOSA

Si può effettuare con il lembo di mucosa settale omolaterale, vascolarizzato dalla branca settale dell’arteria labiale superiore o controlaterale, vascolarizzato dalle arterie etmoidali anteriore e posteriore. Entrambi descritti da Burget e Menick nel 1994, necessitano di un innesto cartilagineo per completare la ricostruzione.

RICOSTRUZIONE CARTILAGINEA

Il naso è costituito da uno scheletro osteo-cartilagineo, la cui componente ossea è formata dalle ossa nasali e dal setto osseo (vomere e lamina perpendicolare dell’etmoide ), mentre quello cartilaginea dalla cartilagine del setto, dalle cartilagini triangolari e dalle alari.

Se ci si trova difronte ad una perdita di sostanza parziale delle cartilagini alari, la loro ricostruzione non è indispensabile: la rigidità dei lembi cutanei normalmente è sufficiente per fornire un sostegno minimo.

In caso di perdita di sostanza importante delle cartilagini alari, queste vanno ricostruite con un innesto di cartilagine prelevato dalla conca auricolare, normalmente attraverso un incisione anteriore.

Le cartilagini triangolari vanno ricostruite per evitare un’ascensione dell’ala nasale. L’innesto ideale in questi casi è quello di cartilagine del setto nasale, da posizionare tra le ossa proprie del naso e la ricostruzione cartilaginea delle alari

RICOSTRUZIONE OSSEA

Nelle ricostruzioni della piramide nasale in toto, si possono prelevare degli innesti ossei dalla cresta iliaca, che, dopo essere stati fissati l’uno all’altro a formare una ‘L’, andando a ricostituire lo scheletro osteo-cartilagineo.

SUTURA DIRETTA

Perdite di sostanza fino a 1 cm di diametro possono essere riparate per sutura cutanea diretta effettuata lungo le linee di tensione cutanea.

LEMBO A V-Y

E’ un lembo cutaneo a peduncolo sottocutaneo che permette di ricostruire perdite di sostanza della regione malare fino ai 3 cm di diametro.

LEMBO DI ROTAZIONE

E’ un lembo cutaneo random prelevato dalla regione zigomatica a ricostruire perdite di sostanza della regione mediale della stessa, disegnato in modo da fare cadere le incisioni secondo le linee di tensione cutanea.

LEMBO SOVRACLAVEARE

Si utilizza per perdite di sostanza di grandi dimensioni. E’ un lembo fasciocutaneo peduncolato, vascolarizzato dall’arteria sovraclaveare, ramo dell’arteria cervicale trasversa. Può ricostruire sia una perdita di, che, disepidermizzato, dei soli tessuti molli della guancia, come nell’atrofia emifacciale di Romberg. 

PARTE CENTRALE, FILTRO DEL LABBRO SUPERIORE E VERMIGLIO

SUTURA DIRETTA

Se la perdita di sostanza è inferiore ad 1/3 della larghezza del labbro, è possibile eseguire una sutura senza determinare deficit funzionali importanti. L’ exeresi va fatta a cuneo e la sutura su 3 piani: mucoso, muscolare e cutaneo.

LEMBO DI ABBE’

E’ un lembo composito peduncolato basato sull’arteria labiale superiore o inferiore, descritto nel 1898 da Abbè che consente riparazioni di perdita di sostanza tra 1/3 e 2/3 della lunghezza del labbro inferioreo superiore non coinvolgenti la commissura orale. E’ un lembo etero-labiale, cioè prelevato dal labbro contro laterale, che necessita di un distacco secondario del peduncolo 3-4 settimane dopo il primo intervento.

fan flap

E’ un lembo composito peduncolato che include la commissura labiale e l’arteria labiale inferiore , descritto da Gilles negli anni 20 del secolo scorso. Consente riparazioni di perdita di sostanza fino ai 2/3 della lunghezza del labbro inferiore, anche in prossimità della commissura orale. Necessita di una commissuroplastica secondaria perché durante la sua mobilizzazione sposta anche questa regione anatomica.

PARTE LATERALE E COMMISSURA LABIALE

lembo di estlander

E’ un lembo composito peduncolato basato sull’arteria labiale superiore o inferiore descritto nel 1872 da Estlander, che consente riparazioni di perdita di sostanza fino alla metà della lunghezza del labbro inferiore o superiore in prossimità della commissura labiale. Necessita di una commissuroplastica secondaria perché durante la sua mobilizzazione sposta anche questa regione anatomica.

DIFETTI DI GRANDI DIMENSIONI

doppio lembo naso-genieno

Utilizzati come lembi cutanei random, e peduncolati inferiormente due nasogenieni possono ricostruire perdite di sostanza interessanti la totalità del labbro inferiore.

LEMBO RADIALE LIBERO

E’ un lembo libero, cioè un segmento di tessuto prelevato a distanza rispetto alla zona nella quale viene trapiantato. La parte di cute dell’avambraccio vascolarizzata dall’arteria radiale può essere utilizzata per ricostruire perdite di sostanza interessanti la totalità del labbro superiore o inferiore. E’ un intervento che necessita di anastomosi microchirurgiche preferibilmente sui vasi facciali. 

ELICE

SUTURA DIRETTA

Se la perdita di sostanza ha un’altezza massima di 1 cm su un orecchio avente un’altezza minima di 6.5 cm è possibile eseguire una sutura senza determinare deficit estetici importanti. L’exeresi va fatta a cuneo e la sutura su 2 piani: cartilagineo e cutaneo. 

Con alcune modifiche tecniche proposte da Butler nel 2008, questa tecnica arriva a coprire perdite di sostanza dell’elice fino ai 3 cm di altezza. 

TECNICA DI ANTIA E BUCH

Descritta da Antia e Buch nel 1967, consiste nella mobilizzazione di due lembi di rotazione dalla regione dell’elice con conservazione della cute posteriore. Consente di ricostruire perdite di sostanza dell’elice fino ai 2 cm di altezza. 

Con alcune modifiche tecniche proposte da Butler nel 2008, questa tecnica arriva a coprire perdite di sostanza dell’elice fino ai 3 cm di altezza. 

SUTURA DIRETTA

E’ possibile solo in perdite di sostanza di piccole perdite di sostanza, di larghezza inferiore ai 1.5-2 cm, a causa della scarsa elasticità del cuoio capelluto.  

LEMBI DI ROTAZIONE

Sono di due tipi:

Random, che si basano su regole geometriche e non sono dotati di un peduncolo vascolare macroscopico. La grande vascolarizzazione del cuoio capelluto permette di praticarne con un rapporto base:altezza che può superare 1:3.

Assiali, che contengono per definizione uno o più peduncoli vascolari al loro interno. Per coprire la perdita di sostanza possono fare un movimento di: avanzamento, rotazione o trasposizione. In questo ultimo caso la zona donatrice del lembo deve essere coperta con un innesto cutaneo. Questi lembi possono aumentare la loro superficie tramite un’espansione cutanea preventiva. 

Tecnica di Orticochea. Descritta da Orticochea nel 1971, può essere usata per difetti di ampie dimensioni del cuoio capelluto. Consiste nella mobilizzazione di tre lembi di cuoio capelluto, ognuno dei quali deve avere almeno un vaso principale. 
Il lembo posteriore può essere scolpito sulla nuca, mentre l’ampiezza dei due lembi più piccoli dovrebbe essere almeno metà dell’ ampiezza del difetto primario, in modo che, quando vengono mobilizzati e giustapposti, coprano tutta la perdita di sostanza.