La paralisi facciale è l’abolizione della motilità dei muscoli innervati dal nervo facciale, mentre si parla di paresi quando c’è una limitazione del movimento stesso.
La causa più frequente di paralisi facciale è un infezione virale ( paralisi di Bell ), seguita dai traumi e dagli interventi chirurgici, meno frequenti i tumori e le paralisi congenite.
ANATOMIA
Il nervo facciale è un nervo misto la cui componente motrice innerva i muscoli mimici.
PERCORSO EXTRACRANICO
Esce dal cranio attraverso il foro stilo-mastoideo, penetra nella ghiandola parotide all’interno della quale il nervo facciale si divide in due branche di divisione primaria, cervico-facciale e temporo-facciale, e poi nelle cinque branche di divisione secondaria: ramo cervicale, marginale della mandibola, buccale, zigomatico e temporo-frontale, che innervano i muscoli mimici.
MUSCOLI MIMICI
La principale funzione dei muscoli mimici è quella di animare il volto, oltre a mobilizzare e proteggere gli orifizi naturali della faccia. Hanno stretti rapporti con la pelle del volto, alla quale sono attaccati attraverso giunzioni dermiche molto strette. Le variazioni delle zone di aderenza cutanea dei muscoli mimici determinano la moltitudine di solchi e rughe che si osservano durante l’invecchiamento e che sono propri di ciascun individuo.
CLINICA
Si possono arbitrariamente designare tre periodi di danno nervoso: acuto ( da 0 a 3 mesi ), subacuto ( da 3 a 12 mesi ) e cronico ( oltre i 12 mesi ). Una paralisi facciale si può considerare irreversibile ( o inveterata ) dopo 18 mesi di inattività del nervo. Ogni fase necessita di un trattamento differente.
Se l’asimmetria dell’emivolto malato rappresenta un segno distintivo di un/una paziente affetto da paralisi facciale inveterata non vanno sottovalutati i deficit funzionali provocati dall’ immobilità della commissura orale e dalla chiusura incompleta delle palpebre.
COMMISSURA ORALE
Oltre alla caduta della commissura orale, che si traduce in un’erniazione dei tessuti molli in bocca e conseguente impedimento alla masticazione, la paralisi facciale determina difficoltà di eloquio, impossibilità di sorridere in maniera simmetrica, gonfiare le guance dal lato malato e soffiare.
PALPEBRE
La caduta dei tessuti molli della regione palpebrale determina lagoftalmo ( perdita di copertura oculare ) e nel soggetto anziano ectropion (perdita di contatto tra il bordo libero della palpebra inferiore e il bordo oculare ).
Il primo distretto che necessita di trattamento chirurgico è la commissura orale.
Eccezioni a questa pianificazione chirurgica sono i pazienti anziani e quelli con ulcere corneali, che necessitano in prima battuta di una maggiore copertura dell’occhio. L’elemento fondamentale del trattamento chirurgico di questi pazienti è il timing: una paralisi facciale recente può essere trattata con sutura diretta, innesto nervoso , anastomosi masseterino e/o ipoglosso-facciale, mentre una paralisi inveterata ( da almeno 18 mesi ) con una mioplastica del muscolo temporale o con un lembo libero muscolare.
Verranno descritte solo le tecniche di trattamento della paralisi inveterata.
TERAPIA CHIRURGICA
RIANIMAZIONE DELLA COMMISSURA ORALE
Le tecniche di rianimazione facciale più frequentemente in uso sono quelle dinamiche:
TRASPOSIZIONE DEL MUSCOLO TEMPORALE
Descritta da Daniel Labbé, prevede la liberazione del muscolo temporale dalla sua origine e lo scollamento della sua faccia profonda mantenendo intatti i peduncoli vascolari. Il suo tendine di inserzione sul processo coronoide viene staccato, allargato e fissato in linguette tendinee separate sui muscoli dominanti del sorriso. L’analisi del tipo di sorriso del lato sano determinerà la modalità di fissazione delle linguette tendinee al solco naso-genieno.
Dopo la sua fissazione distale, il muscolo temporale viene reinserito sulla metà anteriore della cresta temporale.
LEMBO LIBERO DI GRAN DORSALE
Viene prelevata solo la parte anteriore del muscolo gran dorsale, vascolarizzata dalla branca di divisione verticale dell’arteria toraco-dorsale, insieme al nervo toraco-dorsale, che è sufficientemente lungo da garantire l’anastomosi nervosa diretta con il nervo facciale del lato sano. L’anastomosi vascolare si realizza con arteria e vena facciale. Rispetto al muscolo gracile, ha il vantaggio di poter essere eseguito in un tempo unico, ma ha una contrazione più intensa e il lembo è più spesso.
LEMBO LIBERO DI GRACILE
Il muscolo gracile è un piccolo muscolo alla faccia interna della coscia, ideale per la rianimazione facciale perché sottile e con una forza di contrazione modesta. Lo svantaggio rispetto al lembo di gran dorsale è che l’intervento va fatto in due tempi, un primo innesto di nervo surale seguito a distanza di un anno dal trasferimento del lembo. Questo è legato al fatto che il nervo del muscolo gracile è troppo breve per essere attaccato direttamente al nervo facciale del lato sano. L’anastomosi vascolare si realizza con arteria e vena facciale.
TRATTAMENTO DELLE PALPEBRE
Le tecniche chirurgiche per aumentare la copertura oculare più frequentemente in uso sono quelle statiche:
ALLUNGAMENTO DEL TENDINE DEL MUSCOLO ELEVATORE DELLA PALPEBRA SUPERIORE
Il tendine del muscolo elevatore della palpebra superiore può essere allungato attraverso l’interposizione di un innesto di fascia temporale o fascia lata.
LEMBO ETEROPALPEBRALE BIPEDUNCOLATO
E’ un lembo muscolo-cutaneo prelevato dalla palpebra superiore e portato alla palpebra inferiore. Viene scolpito bi-peduncolato in modo da fornire sostengo alla palpebra inferiore.
