L’‘ ipoplasia mammaria, cioè la scarsa crescita del volume mammario in rapporto alla morfologia della paziente dipende solitamente da un fattore costituzionale, ma può anche comparire secondariamente, in seguito ad un dimagrimento importante o all’allattamento al seno.
Indipendentemente dalle sue cause, l’ipoplasia mammaria crea spesso ripercussioni psicologiche importanti.
L’intervento chirurgico che viene proposto per correggerla è la mastoplastica additiva, che consiste nell’aumento del volume del seno attraverso l’introduzione di protesi mammarie.
CARATTERISTICHE
Le protesi mammarie differiscono per forma ( rotonda o anatomica ) e superficie ( liscia o testurizzata ), mentre il contenuto è sempre gel di silicone.
FORMA
Le protesi mammarie possono avere una forma rotonda o anatomica.
ROTONDE
Le protesi rotonde sono così chiamate perché hanno una forma di emi-sfera più o meno appiattita. Il loro inconveniente è la simmetria della loro forma, che riempie in maniera simmetrica i quadranti mammari superiori e inferiori. Questo è dovuto al fatto che il loro polo superiore è maggiormente visibile se queste protesi vengono posizionate in sede sotto-ghiandolare nelle pazienti magre.
ANATOMICHE
Le protesi anatomiche sono state concepite da John Tebbets in collaborazione con la ditta Mc Ghan nel 1993 ( Allergan Style 410). Hanno una base d’impianto più larga che alta e sono maggiormente riempite nella loro parte inferiore che superiore. Il loro rischio principale risiede nel rischio di rotazione nella loggia, dovuta al fenomeno della ‘ doppia capsula’.
SUPERFICIE
Le protesi mammarie sono rivestite da un elastomero in silicone che può avere una superficie liscia o testurizzata.
LISCE
Tutte le protesi mammarie prodotte inizialmente avevano una superficie liscia. L’incidenza di contrattura capsulare osservata era molto elevata, con tassi superiori al 30%.
TESTURIZZATE
Nel 1987 sono state introdotte le protesi mammarie a superficie testurizzata, cioè avvolte da un elastomero in silicone con una superficie rugosa in ragione di un trattamento fisico che ne determina delle irregolarità. Queste irregolarità sono in grado di disorganizzare la reazione fibrosa peri-protesica riducendo l’incidenza di contrattura capsulare.
Questo concetto è oggi controverso, dato che la contrattura capsulare ha una causa multifattoriale, dettaglio che rende difficili i paragoni tra protesi lisce e testurizzate.
Quello che si può affermare con certezza è che, tranne che nelle pazienti con anamnesi di contrattura capsulare, le protesi lisce ( e rotonde ) possono essere utilizzate in posizione retro pettorale, mentre davanti al muscolo pettorale vanno utilizzate le protesi testurizzate ( rotonde o anatomiche ).
CONTENUTO
Le protesi attualmente in uso sono riempite da gel di silicone coesivo, caratteristica che limita la traspirazione del gel attraverso il rivestimento allo scopo di ridurre il rischio di retrazione capsulare.
Le protesi mammarie pre-riempite in gel di silicone sono state introdotte da due chirurghi plastici di Houston, Thomas Cronin e Frank Gerow nel 1962 e hanno subito una progressiva evoluzione in senso tecnico e qualitativo.
I progressi nelle tecniche di fabbricazione dell’involucro delle protesi mammarie e la coesività del gel in esso contenuto hanno fatto sì che le protesi mammarie in commercio attualmente abbiano una consistenza naturale alla palpazione con un basso rischio di rottura dell’involucro.
Il principale svantaggio del posizionamento di protesi mammarie risiede nel rischio di contrattura capsulare, che resta difficile da valutare prima dell’intervento chirurgico.
vie d’accesso
Le protesi mammarie possono essere introdotte per via peri-areolare, sottomammaria o ascellare.
ASCELLARE
Viene utilizzata per posizionare le protesi in sede retro-muscolare. L’incisione è orizzontale in una piega del cavo ascellare.
La cicatrice, che risulta a volte ipertrofica, risulta visibile con le braccia alzate.
PERI-AREOLARE
Si può utilizzare sia per il posizionamento della protesi in sede retro-ghiandolare che retro-muscolare.
SOTTO-MAMMARIA
Anche attraverso questa via si possono posizionare protesi sia retro-ghiandolari che retro-muscolari. L’incisione si pratica nel solco sotto-mammario ed è più visibile rispetto alle due vie di accesso precedenti, ma il rischio di contaminazione batterica della protesi è più basso.
ALLOGGIAMENTO DELLA PROTESI
SOTTO-GHIANDOLARE
La protesi viene alloggiata tra la ghiandola mammaria e il muscolo grande pettorale.
E’ riservata ai seni di volume medio e spesso viene associata ad una mastopessi.
SOTTO-MUSCOLARE
Si posiziona la protesi completamente sotto il muscolo grande pettorale. Destinata ad aumentare il volume di seni di piccole dimensioni.
DUAL-PLANE
In questa tecnica il polo superiore della protesi viene coperto dal muscolo grande pettorale, mentre la parte inferiore solo dalla ghiandola mammaria.
Si può usare sia nei seni medi che in quelli piccoli, quando si voglia aumentare la distanza tra areola e solco inframammario.
La mia tecnica di scelta è la mastoplastica additiva sottoghiandolare con lipofilling perché garantisce una buona proiezione mantenendo un risultato naturale.
CONTRATTURA CAPSULARE
Come tutti i corpi estranei introdotti nell’organismo, la protesi mammaria viene ricoperta da una capsula, che è una reazione cicatriziale normale e costante.
In alcuni casi questa capsula subisce una contrazione anormale, la cui causa resta largamente sconosciuta. Questa contrazione provoca la compressione dell’impianto, la cui forma si avvicina a quella di una sfera, e indurisce il seno. Si parla in questo caso di contrattura capsulare.
Il rischio di comparsa di una retrazione capsulare è imprevedibile, sia come tempi ( da qualche settimana a qualche anno dopo l’intervento ), sia come modi ( mono o bilaterale). La sua frequenza è compresa tra il 10 e il 30%.
Utilizzata dal 1975, la classificazione di Baker distingue 4 stadi clinici di contrattura capsulare:
Stadio 1: il seno appare normale sia palpatoriamente che visivamente
Stadio 2: il seno appare leggermente indurito palpatoriamente ma visivamente normale
Stadio 3: il seno appare palpatoriamente molto indurito ma visivamente normale o leggermente deformato
Stadio 4: il seno appare palpatoriamente molto indurito e visivamente francamente deformato
Quando la contrattura capsulare viene tollerata male dalla paziente vi è indicazione alla revisione chirurgica, che ha come obiettivo principale quello di ammorbidire la capsula attraverso incisioni e/o escissioni più o meno estese, eventuali plastiche ghiandolari e sostituzione delle protesi.
Il rischio di recidiva resta presente e nei casi gravi la protesi va asportata definitivamente.