I difetti di posizione della palpebra e i deficit volumetrici possono essere variamente espressi in chirurgia orbito-palpebrale.
VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA
PTOSI PALPEBRALE. E’ una caduta della palpebra superiore legata ad un deficit funzionale del muscolo elevatore, di origine congenita o acquisita.
Bisogna valutare il grado di ptosi e la funzione del muscolo elevatore della palpebra.
GRADO DI PTOSI. L’altezza normale del bordo libero della palpebra superiore è a metà distanza tra il limbo e il bordo superiore della pupilla.
- LIEVE. Se il bordo libero della palpebra superiore è subito al di sopra della pupilla ( ptosi inferiore o uguale a 2 mm )
- MODERATA. Se il bordo libero della palpebra superiore è tangente al bordo superiore della pupilla ( ptosi compresa tra 2 e 4 mm )
- GRAVE. Se il bordo libero della palpebra superiore ricopre la pupilla ( ptosi superiore a 4 mm )
FUNZIONE DEL MUSCOLO ELEVATORE DELLA PALPEBRA SUPERIORE. Viene apprezzata misurando la corsa del bordo libero della palpebra superiore tra le posizioni estreme dello sguardo dal basso verso l’alto, escludendo la contrazione del muscolo frontale.
ECTROPION. E’ la perdita di contatto tra il bordo libero della palpebra inferiore e il bordo oculare. L’ectropion senile è legato all’ indebolimento e all’atonia delle fibre del muscolo orbicolare della palpebra e ad una disinserzione delle fibre del muscolo retrattore della palpebra inferiore.
Questa forma di ectropion determina un’eversione del punto lacrimale inferiore, con perdita della sua funzione di pompa e epifora ( lacrimazione intensa ) frequente e un rischio di stenosi delle vie lacrimali.
TECNICHE CHIRURGICHE
Queste sono alcune delle tecniche che si possono usare.
LIPOFILLING
Il lipofilling viene usato nelle malformazioni congenite del volto e negli esiti di trauma, che determinano atrofia dei compartimenti adiposi del volto e aderenze cicatriziali.
Nanofatgrafting in esiti di trauma alla palpebra superiore destra
Del tessuto adiposo trasferito risultano utili sia l’effetto di riempitivo tissutale che il trasferimento di cellule staminali in grado di promuovere il rimodellamento delle cicatrici.
Nanofatgrafting in cicatrice della radice del naso
CORREZIONE DI PTOSI
Ci sono 3 tecniche principali per correggere una ptosi palpebrale:
PLICATURA DEL MUSCOLO ELEVATORE
Consiste nella sutura del tendine del muscolo elevatore su sè stesso, indicata nelle forme di ptosi minima o moderata.
E’ una tecnica che rispetta l’anatomia del muscolo elevatore meno invasiva rispetto alle successive.
RESEZIONE DEL MUSCOLO ELEVATORE
Dopo verifica della funzionalità del muscolo elevatore ( corsa superiore o uguale a 5 mm ), si reseca una parte di muscolo.
SOSPENSIONE DELLA PALPEBRA SUPERIORE
Consiste nella solidarizzazione della palpebra superiore al muscolo frontale affinché le sue contrazioni determinino l’elevazione della palpebra superiore. Si può utilizzare la fascia del muscolo temporale o la fascia lata ( prelevata dalla faccia laterale della coscia ).
TRATTAMENTO DI ECTROPION
La tecnica chirurgica di base per correggere un ectropion senile è la Kuhnt-Szymanowski, che consiste nell’associare:
- un’escissione tarso-congiuntivale a tutto spessore di un pentagono a base superiore ( Kuhnt )
- ad un’escissione cutaneo-muscolare esterna, triangolare e a base superiore ( Szymanowski )
attraverso un’ incisione sub-ciliare e dopo uno scollamento sotto-muscolare.
Nella maggior parte dei casi questo intervento è sufficiente.
Ectropion della palpebra inferiore sinistra in paralisi facciale
Se c’è una disinserzione dei muscoli retrattori della palpebra inferiore, bisogna reinserirli al bordo inferiore del tarso, asportare la congiuntiva in eccesso con una losanga orizzontale e accorciare il bordo libero con una resezione pentagonale a tutto spessore vicino al canto esterno.
Se esiste una predominanza interna dell’ectropion, si rimette in tensione l’angolo interno o plicando il legamento laterale interno o accorciando la parte pre-tarsale del muscolo orbicolare, che viene fissato allegamento cantale interno.
Questo intervento può essere completato:
da una resezione pentagonale tarso-congiuntivale al di fuori del punto lacrimale inferiore
o da un innesto cutaneo in senso verticale, prelevato dalla palpebra superiore