Categoria: ricostruzione facciale

SENMI FLAP

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La tecnica che utilizzo per la ricostruzione di punta e dorso nasale é il SENMI ( Superior Extended Nasal Myocutaneous ) flap.

Descritto nel 2020 da Madorsky, rappresenta un’evoluzione del lembo di Rieger – Marchac e indicazioni simili che l’autore descrive anche per ricostruzioni dell’ala nasale.

descrizione del lembo

disegno

E’ un lembo a V-Y, con base sulla perdita di sostanza e apice verso la regione glabellare, con asse maggiore curvato dalla parte opposta al lato da ricostruire. Nei difetti laterali si utilizza un peduncolo omolaterale al lato malato.

Più è larga la perdita di sostanza più à lunga la convergenza tra i lati del lembo, il cui angolo deve restare acuto e idealmente dovrebbe essere al centro della regione glabellare.

TECNICA CHIRURGICA

Dopo la rimozione della lesione, il lembo va inciso su tutti i suoi lati fino alla fascia muscolare e:

  • sul versante omolaterale al difetto si effettua uno scollamento sottocutaneo con dissezione smussa scorrendo sulla fascia muscolare fino alla giunzione naso-malare
  • sul versante controlaterale si incide il muscolo a tutto spessore e si effettua uno scollamento al di sopra dello scheletro osteo-cartilagineo fino all’apertura piriforme e alla parte mediale dell’osso mascellare
  • Il peduncolo muscolare viene liberato dai suoi attacchi superiore e inferiore: superiormente si trova l’arteria angolare, che vascolarizza il lembo e va lasciata integra, e le arterie nasale laterale e alare che andrebbero lasciate integre. Inferiormente la liberazione delle fibre muscolari è più agevole e si può sacrificare l’arteria alare se richiesto per la rotazione del lembo ( difetti dell’ala nasale ).

Alla fine dello scollamento si fissa il lembo alla punta nasale, la cui lieve rotazione cefalica a fine intervento è prevista dalla tecnica. Se usato per la ricostruzione dell’ala nasale, si può inserire un innesto cartilagineo.

L’estensione del lembo SENMI alla fronte è necessario per perdite di sostanza > 2 cm e permette di includere nel peduncolo l’arteria del dorso nasale con la sua branca centrale.

indicazioni

Il lembo ha indicazione elettiva nelle perdita di sostanza dei 2/3 superiori del naso ma può essere usato anche per lesioni del 1/3 inferiore, con estensione della parte superiore del disegno alla fronte e richiede procedure secondarie ( revisione di cicatrici e dermoabrasione ).

CASI CLINICI

In questo caso l’utilizzo del lembo SENMI ha trovato indicazione elettiva per sede e ampiezza del difetto da ricostruire.

bibliografia

Madorsky S, Do A and Meltzer O. Superior Extended Nasal Myocutaneous Island Flap: an alternative to forehead flap reconstruction of the nose. Facial Plast Surg and Rec Surg 2020 ( 22 ) 4,294-300

Unità estetiche e ricostruzione facciale

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Leonardo da Vinci ha formulato per primo le proporzioni ideali del viso, dividendolo in tre terzi di uguali dimensioni. Studi antropomorfici moderni hanno messo in luce come non esistano proporzioni ideali del volto e che la maggior parte dei canoni di bellezza espressi nel rinascimento non siano altro che idealizzazioni artistiche. I parametri stabiliti nella letteratura della chirurgia plastica moderna sono basati sul lavoro del 1984 di Powell e Humpreys.

Uomo vitruviano di Leonardo da Vinci

L’analisi delle proporzioni del volto si basa punti di repere che dipendono dai rapporti tra le ossa del massiccio facciale e i tessuti molli che li ricoprono. I punti di riferimento ossei delle analisi cefalometriche vengono utilizzate in chirurgia ortognatica. Il piano di Francoforte è il riferimento standard per il posizionamento dei pazienti che devono essere fotografati in vista di interventi chirurgici e che devono essere sottoposti a radiografie per la cefalometria.

Il piano di Francoforte passa tra il bordo superiore del condotto uditivo esterno e il punto più basso del margine infraorbitario. E’ stato definito al Congresso Mondiale di Antropologia a Francoforte sul Meno nel 1884: determina la posizione anatomica del cranio umano, in un soggetto normale e vivo, in rapporto al terreno con cui si mantiene parallelo

Il volto é diviso in unità estetiche che possono essere ulteriormente suddivise in subunità. Ogni unità estetica ha una omologia di colore, testura e spessore della pelle, oltre alla eventuale presenza di follicoli piliferi e ghiandole sebacee. Sono la fronte, le palpebre, gli zigomi, il naso, le labbra, il mento e le orecchie. 

Le subunità invece, che sono state descritte nel naso e nelle orecchie, sono divise da cambiamenti di angolazione della cute.

La pianificazione chirurgica richiede l’analisi di quali unità e subunità siano interessate dalla perdita di sostanza e di come vadano ricostruite.

La ricostruzione di migliore qualità viene garantita da una cute che sia simile alla cute asportata in termini di spessore e testura. E che faccia cadere le cicatrici ai confini delle unità o delle subunità estetiche.   

BIBLIOGRAFIA

  • Farkas LG, Hreczko TA, Kolar JC, et al: Vertical and horizontal proportions of the face in young adult North American caucasians: revision of neoclassical cannons. Plast Reconstr Surg 75:328, 1985
  • Powell N, Humphreys B: Proportions of the aesthetic face, New York, 1984, Thieme-Stratton