Fa parte dei legamenti del volto che dividono il volto nei suoi compartimenti adiposi, descritti per la prima volta da Furnas nel 1989 e sistematizzati da Rohrich e Pessa nel 2007.
Uno studio anatomico cinese pubblicato su Plastic and Reconstructive Surgery di febbraio 2022 ne chiarisce l’importanza in chirurgia dell’invecchiamento.
Duang J, Cong L-Y, Luo CE et al. Clarifying the anatomy of the zygomatic cutaneous ligament: its application in midface rejuvenation. Plast and Reconstr Surg Feb 2022; 149 ( 2 ): 198-208
E’ una membrana relativamente impermeabile situata subito al di sotto del bordo inferiore del muscolo orbicolare dell’occhio che connette l’osso mascellare alla cute della regione antero-mediale del terzo medio del volto, dividendo la regione palpebrale da quella malare.
Le implicazioni di tecnica chirurgica sono:
Blefaroplastica. Per evitare la persistenza del solco lacrimale la dissezione va proseguita verso la regione malare oltre il bordo inferiore del muscolo orbicolare dell’occhio.
Lifting malare. I vasi linfatici corrono lungo il tetto dello spazio pre-zigomatico, cranialmente rispetto all’origine del muscolo grande zigomatico. Pertanto per evitare un linfedema post-operatorio della regione malare la dissezione deve avere come limitante laterale la parte tendinea del muscolo grande zigomatico.
Questo conferma l’efficacia della blefaroplastica inferiore con apertura del setto palpebrale e fissazione delle borse alla regione malare nel trattamento dell’invecchiamento palpebrale.
Duang J, Cong L-Y, Luo CE et al. Clarifying the anatomy of the zygomatic cutaneous ligament: its application in midface rejuvenation. Plast and ReconstrSurgFeb 2022; 149 ( 2 ): 198-208
Nel numero di dicembre 2020 della rivista Plastic and Reconstructive Surgery ho trovato due articoli che mi hanno dato occasione di analizzare la mia casistica e confermano le basi scientifiche di questa tecnica.
Il primo articolo é uno studio retrospettivo nel quale vengono analizzati i risultati di interventi di blefaroplastica eseguiti nell´arco di 20 anni correlandoli alle caratteristiche anatomiche della regione orbito-palpebrale.
Una palpebra superiore ideale dovrebbe avere uno spazio pre-tarsale privo di cute in eccesso e una distribuzione dei volumi tale da determinare una palpebra superiore piatta internamente e piena lateralmente, creando un´arco che si fonde perfettamente con la coda del sopracciglio. La radice del sopracciglio dovrebbe essere più bassa della coda del sopracciglio e viene determinata dalla forma del margine sovraorbitario.
Gli obiettivi di una blefaroplastica superiore sono:
– riportare il rapporto tra la distanza sopracciglio-plica palpebrale e plica palpebrale-bordo libero della palpebra a proporzioni ideali
– ricreare un arco palpebrale tondeggiante che si fonda armoniosamente con la regione peri-oculare
Il primo viene raggiunto con una rimozione di cute e muscolo orbicolare adeguata alle caratteristiche di partenza, il secondo con un lipofilling intramuscolare del margine sovraorbitario.
L´autore divide le pazienti in tre gruppi, a seconda della copertura dello spazio pre-tarsale ( area delle palpebre contenuta tra la plica palpebrale e il bordo libero della palpebra ) da parte della cute in eccesso.
Il tipo I I presenta una scomparsa completa dello spazio pre-tarsale, il tipo II una copertura parziale e il III presenta uno spazio pre-tarsale completamente visibile.
Tipo I Tipo IITipo III
Le pazienti del Tipo III sono maggiormente a rischio di risultati insoddisfacenti con le tecniche convenzionali di blefaroplastica con escissione cutanea.
In questo sottogruppo di pazienti la rimozione di cute e muscolo orbicolare in eccesso va associata ad un lipofilling del margine sovraorbitario, alla trasposizione delle borse adipose della palpebra superiore o alla correzione di una ptosi palpebrale ( se presente ).
Il secondo articolo conferma l’efficacia della processazione meccanica nell’estrazione di cellule staminali dal tessuto adiposo. Il contenuto di adiponectina e di apolipoproteina, due proteine in grado di aumentare la plasticità e di regolare il metabolismo delle cellule staminali adipose è risultato invariato dopo filtrazione meccanica del grasso.
Questo dato scientifico è un’ulteriore supporto all’efficacia del Nanofatgrafting, che contiene per il 25% cellule adipose e per il 75% frazione vascolare stromale, comprendente cellule endoteliali, monociti, macrofagi, granulociti e linfociti. Questi, una volta infiltrati, sono in grado di aumentare la deposizione di nuove fibre collagene, promuovere la formazione di nuovi vasi e aumentare lo spessore del derma della cute trattata. Essendo un fenomeno biologico, i suoi effetti richiedono 12 mesi di tempo per essere clinicamente rilevabili.
BIBLIOGRAFIA
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Per il ringiovanimento palpebrale il mio intervento di scelta é la blefaroplastica superiore integrata da un lipofilling della regione orbitaria e malare.
I tessuti molli del volto tendono a scendere con un vettore verticale, creando un eccesso cutaneo più visibile alla palpebra superiore che inferiore, dove prevalgono invece le cosidette ‘ borse sotto gli occhi ‘.
Queste derivano dalla progressiva discesa delle borse adipose palpebrali determinata dal rilassamento del setto orbitario che le contiene. Altro fenomeno che aumenta il volume delle borse palpebrali é il linfedema, cioè un accumulo di liquido interstiziale che distende ulteriormente la sottile cute della palpebra inferiore. Ultimo fenomeno che si osserva con il passare degli anni é la comparsa di un colorito bluastro della pelle della palpebra inferiore, causato dalla persistenza dei prodotti di degradazione dell’emoglobina contenuta nei capillari sanguigni.
Palpebra superiore. Blefaroplastica superiore conservativa, asportando la sola pelle in eccesso e una eventuale parte di muscolo orbicolare nelle palpebre a cute più spessa, con eventuale ridistribuzione delle borse palpebrali che fuoriescono dal setto orbitario.
Palpebra inferiore. Lipofilling del solco naso-orbitario, eventuale rimozione di una piccola porzione di cute al di sotto del bordo ciliare e chirurgia rigenerativa ( nanofatgrafting ) di tutta la cute della palpebra inferiore per migliorare la qualità della pelle e ridurre l’intensità del colorito bluastro.
L’associazione delle due tecniche precedenti è in grado di contrastare gli effetti dell’invecchiamento in buona parte delle situazioni.
Nel caso con borse adipose palpebrali molto discese e di grandi dimensioni, la blefaroplastica inferiore resta una soluzione valida.
Le palpebre sono due strutture muscolo-membranose che servono a proteggere l’occhio e sono formate da 3 strati dalla superficie alla profondità: la pelle, il muscolo orbicolare e il piano tarso-congiuntivale.
PELLE. La faccia anteriore di ogni palpebra é formata da una parte oculare, in rapporto con il globo oculare, e di una parte orbitaria, compresa tra la precedente e il bordo orbitario. Queste due parti sono separate dal solco palpebrale, che risulta nella palpebra superiore dall’inserzione cutanea del muscolo elevatore della palpebra.
MUSCOLO ORBICOLARE. Innervato dal nervo facciale, è composto da fibre concentriche disposte intorno alla fessura palpebrale ed è anch’esso diviso in due parti: palpebrale e orbitaria.
PIANO TARSO CONGIUNTIVALE. Il tarso palpebrale è un tessuto connettivo fibro-elastico che forma l’impalcatura rigida di ogni palpebra. Tarso superiore. Misura 10 mm di altezza e il suo bordo superiore dà inserzione al setto orbitario e al muscolo di Müller ( piccolo muscolo a innervazione simpatica che svolge un ruolo essenziale, permettendo di tenere gli occhi aperti nello stato di veglia ). La sua faccia anteriore dà inserzione al tendine del muscolo elevatore della palpebra. Tarso inferiore. Misura 5 mm di altezza e dà inserzione al setto orbitario e al muscolo retrattore della palpebra inferiore ( estensione del muscolo retto inferiore ).
Il setto orbitario è una sottile membrana visco-elastica mobile che collega la faccia posteriore dei margini orbitari ai tarsi. Ha uno spessore variabile, cioè non é simmetricamente distribuito nella sua lunghezza. Nella palpebra superiore si fonde con il tendine del muscolo elevatore della palpebra, nella inferiore si fonde alla fascia dei muscoli retrattori.
Durante l’invecchiamento, il setto orbitario cede nella sua parte bassa. La borsa palpebrale incontra un punto di debolezza, spinge in avanti il setto e lo sorpassa. La congiuntiva è una sottile membrana mucosa che tappezza il versante profondo delle palpebre e si riflette sulla faccia anteriore del globo oculare. L’estrema aderenza della congiuntiva alla faccia posteriore del tarso fa si che da un punto di vista chirurgico rappresentino un solo piano ( tarso-congiuntivale ), mentre tra questo piano e il fornice ( punto di riflessione della congiuntiva palpebrale e bulbare ), la congiuntiva è scarsamente aderente alla faccia posteriore del muscolo di Müller e al retrattore della palpebra inferiore.
