La parete addominale anteriore si estende dal bordo inferiore delle coste al pube e alle creste iliache. Lateralmente si estende fino alle regioni lombari. Si può dividere in 3 piani: superficiale, muscolo-aponeurotico e peritoneale.
PIANO SUPERFICIALE
La pelle dell’addome si divide in 9 regioni: 3 mediane ( epigastrio, regione peri-ombelicale e ipogastrio ) e 3 laterali ( ipocondrio, fianco e fossa iliaca ).
L’ombelico é situato all’intersezione tra la linea mediana e una linea orizzontale tangente al punto più alto delle creste iliache. E’ posizionato all’incirca nel punto medio tra il pube e l’apofisi xifoidea dello sterno. La distanza che separa l’ombelico e i peli pubici é di circa 10 centimetri. Questa distanza é costante, a differenza delle variazioni anche importanti della morfologia addominale, sia in altezza che in larghezza.
Il pannicolo adiposo si divide in due strati separati dalla fascia superficialis ( o fascia di Scarpa ):
- Superficiale, molto vascolarizzato ma povero di vasi linfatici
- Profondo, poco vascolarizzato ma ricco di linfatici
La fascia superficialis é una struttura fibro-elastica che rappresenta una vestigia dei muscoli pellicciai addominali. Le sue fibre formano la plica sovra-pubica e quella sovra-ombelicale.
La cute della parete addominale anteriore viene vascolarizzata da due sistemi arteriosi anastomizzati tra di loro:
- Le arterie muscolo-cutanee perforanti i muscoli retti addominali, provenienti dalle arterie epigastrica superiore e inferiore. Il sistema dell’epigastrica inferiore prevale su quello dell’epigastrica superiore. La concentrazione di perforanti é massima nella regione peri-ombelicale, a partire dalla quale si irradiano per anastomizzarsi in una rete sottocutanea con le seguenti
- Le arterie cutanee dirette, provenienti dalle arterie intercostali, lombari, epigastrica superficiale inferiore, pudenda, circonflessa iliaca superficiale e profonda.
Il drenaggio venoso é analogo, ma non necessariamente satellite delle arterie. Si effettua verso due zone a bassa pressione venosa: l’epigastrio e gli inguini.
Il drenaggio linfatico viene effettuato da due reti di vasi:
- profondi, che accompagnano le arterie epigastrica superiore e inferiore
- superficial, che si trovano sotto la fascia superficialis; la regione sovra-ombelicale drena verso i linfonodi ascellari e mammari interni, quella sotto-ombelicale verso i linfonodi inguinali superficiali.
PIANO MUSCOLO-APONEUROTICO
E’ costituito dai 3 muscoli larghi dell’addome, che dalla superficie verso la profondità sono: obliquo esterno, obliquo interno, trasverso dell’addome. E dai muscoli retti dell’addome, che hanno più importanza in chirurgia plastica, la cui anatomia verrà descritta di seguito.
I due muscoli retti dell’addome si estendono lungo la linea mediana, dal pube al torace. Originano in alto da 5a, 6a e 7a cartilagine costale e dall’apofisi xifoidea dello sterno. Si inseriscono con due fasci distinti ( interno ed esterno ) sul pube. Presentano da 2 a 5 iscrizioni tendinee trasversali, nella maggior parte dei casi incomplete, cioè che raramente si estendono a tutta la larghezza e a tutto lo spessore del muscolo. Se ci sono due o tre iscrizioni, come spesso accade, una è all’altezza dell’ombelico e le altre si trovano al di sopra.
Guaina. Ogni muscolo retto dell’addome é contenuto in una guaina costituita dalla fascia dei muscoli larghi dell’addome ( obliquo esterno, obliquo interno e trasverso ). La parete posteriore di questa guaina è tendinea in alto e fibro-cellulare in basso: il limite tra queste due zone é l’arcata del Douglas, che rappresenta il bordo inferiore concavo in basso della parete posteriore della guaina, all’incirca a metà della distanza tra ombelico e pube. I due muscoli retti sono separati da un rafe tendineo chiamato linea alba, costituita dall’incrocio delle fibre tendinee dei muscoli larghi dell’addome. E’ larga a livello sovra-ombelicale ( 2 cm circa ), dove i due muscoli sono distanti l’uno dall’altro, e stretta sotto l’ombelico, dove i due muscoli si toccano.
Vascolarizzazione. Hanno una vascolarizzazione assicurata da due peduncolo dominanti ( tipo III della classificazione di Mathes e Nahai ): i vasi epigastrici superiori e inferiori, che si anastomizzano tra loro nello spessore del muscolo al di sopra dell’ombelico attraverso vasi di piccolo calibro. Da questi due vasi nascono numerose branche vascolari destinate alla pelle, che raggiungono perforando la fascia muscolare anteriore ( perforanti muscolo-cutanee ) o il bordo esterno e esterno della fascia muscolare ( perforanti fascio-cutanee interne ed esterne ). La maggior parte delle perforanti di grosso calibro si trova in regione peri-ombelicale, soprattutto verso i 2/3 interni del muscolo. La maggior parte dei vasi perforanti proviene dall’epigastrica inferiore e si anastomizzano in una rete sotto-cutanea, che irradia dall’ombelico versoi vasi circostanti. Il drenaggio venoso si effettua tramite vene comitantes, che sono poste intorno alle arterie perforanti descritte.
PIANO PROFONDO
E’ costituito dalla fascia trasversalis e dal peritoneo. La fascia trasversalis ricopre tutta l’estensione della faccia profonda del muscolo trasverso dell’addome, tranne che sotto l’arcata del Douglas, dove passa dietro il muscolo retto dell’addome. Il peritoneo parietale si trova dietro i muscoli e la fascia trasversalis.
La conoscenza dell’anatomia durante un’addominoplastica serve ad ottenere dei buoni risultati senza determinare ritardi di cicatrizzazione da eccessiva devascolarizzazione della cute residua durante la procedura.
